4. Hjelp

Tilgang til hjelpeapparatet er sentralt for realisering av en rekke menneskerettigheter. I denne delen vurderes flere problemstillinger knyttet til hjelpetilbudet på rusfeltet opp mot menneskerettighetene: beskyttelsestiltak overfor voldsutsatte i aktiv rus, kontrolltiltak i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og behandlingstilbudet til voksne med samtidige rusproblemer og psykiske lidelser. I tillegg omtales tre ulike problemstillinger knyttet til hjelpetilbudet til barn i en egen del.¹⁵²

4.1 Beskyttelsestiltak overfor voldsutsatte i aktiv rus

Staten har en menneskerettslig plikt til å forebygge, avverge, beskytte mot og etterforske vold og overgrep mellom privatpersoner. Spørsmålet her er om staten sikrer menneskerettighetene til voldsutsatte personer i aktiv rus godt nok?

4.1.1 Det menneskerettslige rammeverket

Forpliktelsene til å forebygge, avverge, beskytte mot og etterforske vold og overgrep mellom privatpersoner, omtales gjerne som statens sikringsplikt – den forplikter ikke statene til bare å selv avstå fra menneskerettsstridig maktutøvelse, men til å handle aktivt. Slike plikter følger blant annet av EMK artikkel 2 (retten til liv), artikkel 3 (forbudet mot tortur, umenneskelig og nedverdigende behandling), artikkel 8 (retten til privatliv) og artikkel 14 (diskrimineringsforbudet).¹⁵³

EMD har lagt til grunn at slike forpliktelser oppstår der staten har visst eller burde ha visst at det forelå en reell og umiddelbar risiko for vold og overgrep. Dersom disse vilkårene er oppfylt, må myndighetene utføre alle rimelige tiltak som kan forhindre at risikoen materialiserer seg. Staten kan selv vurdere hvilke tiltak som settes inn, men tiltakene må være egnet til å forhindre risikoen i å materialisere seg, og gi praktisk og effektiv beskyttelse.

Konkret innebærer sikringsplikten blant annet at politiet må beskytte voldsutsatte ved kjent risiko for vold og overgrep, og sikre effektiv etterforskning av slike saker. Myndighetene må også sikre at annet hjelpeapparat enn politiet har gode og effektive tiltak for å beskytte personer mot vold og overgrep. Mangelfull koordinering og manglende tiltak eller handling hos hjelpeapparatet kan føre til at statens menneskerettighetsforpliktelser brytes. Staten er dermed forpliktet til å føre en helhetlig og kunnskapsbasert politikk på feltet. Hvilke tiltak som skal iverksettes når, avhenger av den konkrete situasjonen. Dersom den voldsutsatte er en sårbar person, har myndighetene en særlig sterk forpliktelse til både å treffe tiltak og til å sørge for at personen gis reell beskyttelse.¹⁵⁴

Relevant i denne sammenhengen er Istanbulkonvensjonen, en konvensjon utviklet i lys av praksis fra EMD, FNs kvinnekonvensjon og andre menneskerettslige instrumenter. Konvensjonen gjelder for alle former for vold mot kvinner, også vold i nære relasjoner. Norge har avgitt en erklæring om at konvensjonen skal gjelde alle som er utsatt for vold i nære relasjoner.¹⁵⁵ Konvensjonen er tydelig på hvilke krav som stilles til hvordan statene skal utforme tiltak på feltet, og er tydeligere og mer spesifikk enn ordlyden i flere tidligere menneskerettighetsinstrumenter. Samtidig er det ofte samsvar mellom de forpliktelsene som fremgår av Istanbulkonvensjonen, og de som fremgår av EMDs praksis.¹⁵⁶

Ifølge Istanbulkonvensjonen skal det finnes et reelt krisesentertilbud i landet («shelters»). Krisesentrene skal blant annet gi den voldsutsatte husly, sikkerhet og være lett tilgjengelige. I tillegg skal de ikke bare gi et trygt sted å være, men også bidra til at de voldsutsatte får støtten de trenger for å komme seg ut av voldelige relasjoner og bearbeide voldsopplevelser.¹⁵⁷ Den voldsutsatte skal også få ulike former for støtte som kan fasilitere «their recovery from violence». Slike tjenester er for eksempel helsetjenester, husly, utdanning, juridisk bistand og så videre. Profesjonelle tjenesteytere skal også være trent til å støtte voldsutsatte samt være gjort i stand til å sende den voldsutsatte videre til rette instans slik at de kan få den hjelpen de har behov for.¹⁵⁸ Det kreves også at staten må sørge for at profesjonelle tjenesteytere er trent til å forebygge og oppdage vold.¹⁵⁹

I utformingen og gjennomføringen av disse tiltakene plikter staten å ta særlig hensyn til sårbare personers individuelle behov. Rusavhengighet er en slik sårbarhet som staten er forpliktet til å hensynta. Det skal også tas særlig hensyn til at kvinner er sårbare.¹⁶⁰

Videre kreves det at staten har en kunnskapsbasert tilnærming til voldsarbeidet. Dette innebærer at staten sørger for å utarbeide statistikk og forskning som kartlegger årsaker til og konsekvenser av alle former for vold og overgrep. I tillegg er det viktig å undersøke om iverksatte tiltak fungerer.¹⁶¹

Vold og overgrep skjer i alle typer relasjoner, og statens sikringsplikt til å hindre dette gjelder uavhengig av relasjonen mellom personene. Samtidig har vold i nære relasjoner et spesielt fokus i menneskerettslige instrumenter, og anses i hovedsak som et kjønnsbasert voldsproblem. Kvinner rammes uproporsjonalt oftere enn menn. Konvensjonene som omtales her, har i ulik grad hensyntatt dette, og forpliktelsene er ofte særlig rettet inn mot beskyttelse av kvinner og vold i nære relasjoner. Samtidig er det viktig å være oppmerksom på at både kvinner og menn har et menneskerettslig vern mot å bli utsatt for vold og overgrep. Ulike former for sårbarhet hos den voldsutsatte skjerper statens sikringsplikt.

4.1.2 Nasjonalt rammeverk

Ulik lovgivning i Norge skal beskytte personer mot vold og overgrep. For eksempel er volds- og overgrepshandlinger straffbart, og både politiet og andre offentlige tjenestepersoner har lovpålagte avvergeforpliktelser. Et annet eksempel er at helse- og omsorgstjenesten har et selvstendig ansvar for å bidra til at vold og seksuelle overgrep blir forebygget, avdekket og avverget.¹⁶²

Krisesenterlova gir nærmere regler for drift av krisesentre. Krisesenterlova § 2 første ledd gir kommunen en plikt til å sørge for et krisesentertilbud som skal kunne benyttes av personer som er utsatt for vold eller trusler om vold i nære relasjoner, og som har behov for rådgivning eller et trygt eller midlertidig botilbud.¹⁶³ Bestemmelsen oppstiller også krav til krisesentertilbudet, herunder at kommunen skal sørge for god kvalitet på tilbudet, blant annet ved at de ansatte har kompetanse til å ivareta de særskilte behovene til brukerne.¹⁶⁴ I § 3 pålegges kommunen å sørge for at tilbudet «så langt råd er» blir lagt til rette slik at det kommer brukernes individuelle behov i møte.¹⁶⁵ Kommunen skal også sørge for at voldsutsatte får en helhetlig oppfølging gjennom samordning av tiltak mellom krisesentertilbudet og andre deler av tjenesteapparatet.¹⁶⁶ For å bistå kommunene med å sikre et godt krisesentertilbud, har Bufdir utarbeidet en veileder til kommunene om kvalitet og innhold i krisesentertilbudet¹⁶⁷, samt en egen veileder til krisesenterloven.¹⁶⁸ I tillegg har det blitt satt i gang utviklingsprosjekter for å styrke kommunenes krisesentertilbud til utsatte grupper.¹⁶⁹

Handlingsplanen mot voldtekt for perioden 2019–2022 inneholder en rekke tiltak som skal hindre voldtekt, og omtaler hjelpetilbudet til risikoutsatte spesifikt.¹⁷⁰ Et tiltak som nevnes er modellen «TryggEst», som skal hjelpe kommunene med å styrke sitt helhetlige arbeid med å forebygge, avdekke og håndtere vold og overgrep mot risikoutsatte voksne.¹⁷¹ Personer med rusavhengighet inngår i prosjektets målgruppe, og prosjektet består blant annet av ulike verktøy for å organisere dette arbeidet, samt opplæring innen tematikken. Videre inneholder handlingsplanen «Frihet fra vold» en rekke tiltak for bekjempelse av vold i nære relasjoner i perioden 2021–2024.¹⁷² Et av tiltakene er å utrede lovendringer og vurdere tiltak for å øke kvaliteten i krisesentertilbudet. Tilbudet til særlig utsatte grupper er omtalt som mangelfullt.¹⁷³

4.1.3 Kunnskapsgrunnlaget

Personer med rusproblemer er betydelig mer utsatt for vold og overgrep enn resten av befolkningen. 31 prosent av mottakere av kommunale helse- og omsorgstjenester med rusproblemer, utsetter andre eller er selv utsatt for vold eller trusler. Nesten fire av ti mottakere med alvorlige ROP-lidelser utsettes for vold.¹⁷⁴ En gjennomgang av partnerdrap i Norge viste at 47 prosent av gjerningspersonene og 32 prosent av ofrene hadde rusproblemer før drapet. Blant ofrene med rusproblemer, var en kombinasjon av alkohol og ulike narkotiske stoffer mest utbredt, etterfulgt av kun alkohol.¹⁷⁵

Det eksisterer lite kunnskap om det generelle hjelpetilbudet til voldsutsatte i aktiv rus. Funn fra en gjennomgang i regi av Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) antyder likevel at tilbudet er svakt.¹⁷⁶ Dette bekreftes av en rapport fra 2014 om vold mot kvinner med sammensatte problemer i Bergen, hvorav flesteparten hadde rusproblemer.¹⁷⁷ Rapportens hovedkonklusjon er at det mangler kjennskap, kompetanse og erkjennelse i hjelpeapparatet om volden denne gruppen lever med.¹⁷⁸ Ifølge en rapport fra Pro Sentret i 2021 er det høy toleranse for vold både i rusmiljøet og i rusfeltets tjenestetiltak. Rapporten finner at rusrelatert prostitusjon ofte blir ignorert og usynliggjort, noe som fører til at sexselgere i rusmiljøene i praksis ofte overlates til seg selv når det gjelder å håndtere voldelige episoder.¹⁷⁹

Mye tyder på at krisesentertilbudet til voldsutsatte i aktiv rus er mangelfullt. En undersøkelse fra Varde Hartmark fra 2017 pekte på at denne gruppen ofte har behov for et mer tilrettelagt tilbud, blant annet grunnet utagerende atferd og dårligere utgangspunkt for å mestre et botilbud. Rapporten konkluderte med at dagens krisesentertilbud til voldsutsatte med rusproblemer er svært variert, og at krisesenterlova gir kommunene rom for å nedprioritere et differensiert tilbud til denne gruppen.¹⁸⁰ Flere kommuner og krisesentre mangler nødvendige skjermingsmuligheter og kompetanse for å kunne ivareta og gi et likeverdig tilbud til personer med rusproblemer.¹⁸¹ Rapporten peker også på at samordningen mellom krisesentrene og andre viktige instanser i hjelpeapparatet – som legevakt, rusomsorg, psykisk helseverntjeneste og spesialisthelsetjenesten – ofte er mangelfull.¹⁸² Dette bildet bekreftes av flere kunnskapsgjennomganger.¹⁸³

Krisesenterstatistikken for 2021 viser at krisesentrene sjeldnere gir et botilbud til personer med kjent rusproblematikk. Kun 28 prosent (12 av 43) av krisesentrene med tilbud til kvinner og 20 prosent (8 av 40) av sentrene med tilbud til menn, oppgir at de har et tilbud til denne gruppen.¹⁸⁴ Blant de resterende krisesentrene svarer fire sentre med tilbud til kvinner og fem sentre med tilbud til menn at denne gruppen ikke fikk tilbud om opphold. 27 krisesentre sier de vurderer dette i hvert enkelt tilfelle for kvinner, og tilsvarende for menn. Siden 2019, har antallet krisesentre som ikke har et tilbud til personer med rusproblemer i det hele tatt gått noe ned, og andelen med et tilbud har gått noe opp.

Graf med to kakediagrammer som viser andel krisesentre som tar imot personer i aktiv rus. Kvinner: 28 % tar imot, 63 % tar delvis imot, 9 % tar ikke imot. Menn: 20 % tar imot, 67,5 % tar delvis imot, 12,5 % tar ikke imot.
Andel krisesentre som tar imot personer i aktiv rus

Det mangelfulle krisesentertilbudet til personer med rusproblemer og andre marginaliserte grupper ble påpekt av Partnerdrapsutvalget, som leverte sin NOU i 2020.¹⁸⁵ Utvalget foreslo flere tiltak for å sikre et mer likeverdig krisesentertilbud.

I medhold av forskrift om tilskudd til tiltak mot vold og overgrep er det etablert en tilskuddsordning for å bidra til å forebygge og bekjempe vold og overgrep i nære relasjoner, og ivareta voldsutsatte voksne og barn.¹⁸⁶ Det kan søkes tilskudd til krisesentre gjennom ordningen gjennom Bufdir. Flere kommuner har mottatt tilskuddsmidler gjennom ordningen de senere årene for å styrke krisesentertilbudet til personer i aktiv rus, blant annet i Oslo, Bergen og Molde.¹⁸⁷

4.1.4 Menneskerettslige utfordringer

Kunnskapsgrunnlaget viser at en høy andel personer i aktiv rus utsettes for vold. Personer i aktiv rus er en sårbar gruppe, og dette gjelder særlig kvinner. Dette utløser en handlingsplikt for staten som innebærer at det må iverksettes målrettede tiltak med utgangspunkt i denne gruppens behov og sårbarhet. Rapportene og statistikken som ble omtalt i forrige kapittel viser at det er svakheter i hvordan disse forpliktelsene ivaretas.

Det mangler et reelt krisesentertilbud til personer i aktiv rus mange steder i landet. Personer i aktiv rus har ofte behov for et tilrettelagt tilbud: De kan ha behov for tilleggsstøtte for å mestre et botilbud og behov for skjerming fra andre beboere. Andre beboere, for eksempel barnefamilier, har også behov for skjerming fra personer i aktiv rus. Et klart mindretall av krisesentrene oppgir at de har et tilbud til personer i aktiv rus. I flere av krisesentrene vurderes dette i hvert enkelt tilfelle, og det er grunn til å anta at tilbudet vil variere blant disse. Flere kommuner har de senere årene mottatt tilskuddsmidler for å styrke sitt tilbud, noe som er positivt. Mye tyder likevel på at det i all hovedsak ikke finnes et tilstrekkelig alternativ til det tradisjonelle krisesenteret for denne gruppen. Etter krisesentertjenesteloven § 3 avgrenses kravet om tilrettelegging av tilbudet av formuleringen «så langt råd er». Dette gir kommunene adgang til å nedprioritere et differensiert tilbud til voldsutsatte med alvorlig tilleggsproblematikk som rusavhengighet til fordel for andre grupper. Et så fleksibelt skjønn til kommunene kan bidra til å vanskeliggjøre oppfyllelsen av Istanbulkonvensjonens forpliktelser til å forebygge, avverge og beskytte mot vold og overgrep mellom privatpersoner.

Staten må ha oppdatert kunnskap om rusbrukere og vold, og hvordan denne gruppen møtes av hjelpeapparatet. Så vidt NIM kan se finnes det lite oppdatert og systematisk kunnskap om problemstillingen. Enkelte funn tyder på at det er manglende kjennskap, kompetanse og erkjennelse i hjelpeapparatet om volden denne gruppen lever med. En særlig problemstilling som det etter NIMs syn er lite kunnskap om, er rusbrukere som selger eller bytter sex for rusmidler. Dette er en marginalisert gruppe, som har vært regnet som spesielt utsatt for vold og overgrep.

Å beskytte personer i aktiv rus mot vold og overgrep er i mange tilfeller svært krevende, og det finnes få enkle løsninger. Hjelpetilbudet til voldsutsatte er sammensatt, og hjelpeapparatet skal både ivareta behovene til voldsutsatte i aktiv rus og øvrige voldsutsatte. Ofte er behovene ikke overlappende. Krisesentrene og andre sentrale tjenester har også begrensede ressurser, noe som begrenser hvor mye det er mulig å tilrettelegge tilbudet til den enkelte. Likevel tyder kunnskapsgrunnlaget på at dagens tilbud til voldsutsatte i aktiv rus ikke fullt ut ivaretar ulike menneskerettslige forpliktelser, blant annet etter Istanbulkonvensjonen.

NIM anbefaler:

Myndighetene bør utrede hvordan hjelpetilbudet til voldsutsatte i aktiv rus kan styrkes, og sikre gruppen reell tilgang til et godt krisesentertilbud over hele landet.

4.2 Kontrolltiltak i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

LAR er en tverrfaglig, spesialisert behandling av opioidavhengighet, som blant annet består av utdeling av vanedannende legemidler (substitusjonsbehandling). Fordi substitusjonslegemidler er sterkt avhengighetsskapende, underlegges disse streng kontroll, i form av blant annet kontrollert utlevering, overvåket inntak av legemiddelet og urinprøver. Spørsmålet er om disse kontrolltiltakene er i tråd med menneskerettighetene?

4.2.1 Det menneskerettslige rammeverket

Etter EMK artikkel 8 har alle krav på vern om sitt privatliv, hjem og korrespondanse. I utgangspunktet garanterer ikke artikkel 8 retten til helse som sådan, men EMD har i flere saker behandlet spørsmål om medisinsk behandling under EMK artikkel 8.¹⁸⁸ Staten har etter EMDs praksis ikke plikt til å tilby substitusjonsbehandling mot opioidavhengighet, og EMD har ikke tatt stilling til om kontrolltiltak for slik behandling, slik som urinprøver eller henteordninger, utgjør inngrep i EMK artikkel 8.¹⁸⁹ Spørsmålet om kontrolltiltakene under LAR-behandling er forenlig med EMK artikkel 8 utdypes i kapittel 4.2.4.

4.2.2 Nasjonalt rammeverk

Hvordan LAR-behandling skal gis, følger av helselovgivningen. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-16 gir hjemmel til forskrift med nærmere regler om LAR. Bestemmelsen åpner blant annet for at det gis regler om formålet med LAR, kriterier for inntak og utskrivning, krav om utarbeidelse av individuell plan for pasienter og adgang til å kreve urinprøver og blodprøver til kontrollformål. I tillegg finnes egne bestemmelser om medvirkning ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1, og klagerett i § 7-2. I helsepersonelloven kapittel 8 fremgår dokumentasjonsplikt for den som yter helsehjelp.

Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR-forskriften) gir nærmere regler om LAR-behandling, herunder om beslutningsmyndighet, individuell plan og brukermedvirkning samt om utlevering og inntak av legemidler og urinprøver.¹⁹⁰ I § 7 finnes regler for utlevering og inntak av legemidler. Bestemmelsen gir lege i spesialisthelsetjenesten adgang til å beslutte valg av utleveringsordning og at legemidlet skal tas under påsyn av helsepersonell. Dette for å sikre en forsvarlig behandling av pasienten, hindre at legemidlene tas i strid med legens rekvirering eller at legemidlene blir gjort tilgjengelig for andre enn pasienten selv. Slike beslutninger kan også overlates til allmennlege i primærhelsetjenesten. I § 8 gis det adgang til å beslutte at pasienten skal avlegge prøver av biologisk materiale, slik som urinprøve. Formålet er å få oversikt over pasientens legemiddelinntak og rusmiddelbruk, og kan besluttes der dette er nødvendig for en faglig forsvarlig oppfølging av pasienten. Det kan besluttes at prøvene skal avlegges under påsyn.¹⁹¹

Ny nasjonal faglig retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet ble publisert 23. mai 2022,¹⁹² og erstatter retningslinjen fra 2010.¹⁹³ Retningslinjene utdyper utgangspunktene i forskriften. Retningslinjene anbefaler at kartlegging av pasientens rusmiddelbruk primært bør gjøres gjennom observasjon og dialog med pasienten. Om urinprøver er nødvendig i tillegg, skal vurderes individuelt. Hvilken individuell utleveringsordning som velges bør ifølge retningslinjene besluttes etter en vurdering av pasientens bruk av rusmidler, pasientens behov i behandling og rehabilitering, og risikoen for lekkasje til tredjepart. Ifølge Helsedirektoratet innebærer de nye retningslinjene blant annet økt brukermedvirkning, økt grad av individuelle vurderinger og flere legemidler i LAR.¹⁹⁴

4.2.3 Kunnskapsgrunnlaget

Ved utgangen av 2021 var det nesten 8200 mennesker som mottok LAR-behandling i Norge.¹⁹⁵ Antallet pasienter var i sterk vekst frem til 2012. Økningen har senere flatet ut, men fortsatt å stige jevnt.¹⁹⁶ Det er godt dokumentert at LAR har en tydelig positiv effekt på opioidavhengiges helsetilstand. Mer enn halvparten av pasientgruppen viser god rusmestring med lite bruk av rusmidler, og overdosedødeligheten er sterkt redusert under LAR-behandling sammenlignet med tilsvarende populasjoner utenfor behandling.¹⁹⁷ En norsk studie fra 2021 konkluderer med at LAR har spart rundt 100 menneskeliv årlig i perioden 1998–2016.¹⁹⁸

Det er knyttet usikkerhet til det eksakte omfanget av lekkasje av LAR-medikamenter på det illegale markedet. I en brukerundersøkelse rettet mot LAR-pasienter fra 2016, svarte 28 prosent at de «noen gang har solgt eller gitt bort LAR-medisinen».¹⁹⁹ 17 prosent av overdosedødsfall i 2021 var knyttet til metadon, og tilsvarende for syntetiske opioider som buprenorfin. Det er uvisst hvor mange av dødsfallene som ble forårsaket av medisiner foreskrevet av lege, og hvor mange som skjer blant personer utenfor LAR.²⁰⁰ Det er likevel grunn til å anta at en del metadonutløste dødsfall skyldes bruk av metadon utenfor LAR, blant annet som en konsekvens av lekkasje av LAR-medikamenter.²⁰¹

Selv om de fleste LAR-pasientene viser god rusmestring, bruker en undergruppe på rundt 20–30 prosent rusmidler regelmessig og ukontrollert.²⁰² Samtidig bruk av substitusjonslegemiddel og rusmidler gir økt risiko for overdose og andre alvorlige rusrelaterte hendelser.²⁰³

Urinprøver og kontrollert utlevering av legemiddel under påsyn, har som formål å redusere både helsefaren for pasienten selv og for samfunnet ved å forhindre lekkasje av medisiner til tredjepart. Samtidig er det heftet usikkerhet ved effekten av kontrolltiltakene. I forbindelse med utarbeidelsen av nye retningslinjer for LAR, bestilte Helsedirektoratet to systematiske oversikter fra Folkehelseinstituttet (FHI) for å vurdere effekten av overvåket inntak og biologiske tester. FHI konkluderte med at dokumentasjonen er for usikker til at man kan si noe om effekten av ikke-overvåket inntak sammenlignet med overvåket inntak av substitusjonslegemiddel med hensyn til å bli værende i behandlingen (retensjon), bruk av ikke-foreskrevne opioider, forekomst av kriminalitet, pasienttilfredshet og alvorlige uønskede hendelser.²⁰⁴ En systematisk oversikt fra Cochrane Library viste et tilsvarende resultat om lekkasje til tredjepart på det illegale markedet.²⁰⁵

Når det gjelder bruken av biologiske tester, konkluderte FHI også her med at dokumentasjonen er for usikker til å si om regelmessige urinprøver påvirker bruk av ulovlige stoffer eller tilfredshet med behandlingen. Det mangler dokumentasjon om effekten av slike prøver på retensjon, rehabiliteringsmål, selvrapportert bruk av ikke-foreskrevne legemidler/rusmidler og kriminalitet.²⁰⁶

I 2019²⁰⁷ møtte LAR-pasienter i gjennomsnitt 3,6 ganger i uken for utlevering av medisiner, hvorav hovedvekten av inntak skjedde overvåket. Omtrent halvparten av pasientene fikk utdelt medikamentet sitt gjennom apotek. Andre utleveringssteder inkluderer kommunalt tjenesteapparat og LAR-tiltak.²⁰⁸ Det er store regionale forskjeller i utleveringsordningene, både når det gjelder utleveringssted og hyppighet i antall utleveringer.²⁰⁹

I gjennomsnitt avla pasientene prøver i underkant av hver fjortende dag, i hovedsak urinprøver. Spyttprøver brukes i liten grad av økonomiske årsaker. Noe over 43 prosent av pasientene avla regelmessige prøver, og ytterligere 30,6 prosent hadde en stikkprøveordning. Det samlede antallet prøver har gått vesentlig ned siden 2005. Når det gjelder omfanget av urinprøver er det også store regionale forskjeller.²¹⁰

Kakediagram som viser ndel pasienter som avlegger urinprøver. Regelmessige prøver: 43,2 %; Stikkprøveordning: 30,6; Ingen prøver: 22,8 %; Ukjent 3,4 %
Andel LAR-pasienter som avlegger urinprøver.

Mye tyder på at også mange pasienter som har vært lenge i LAR gjennomgår til dels strenge urinprøvekontroller. Dette kommer frem i en undersøkelse av LAR-brukere fra 2021 initiert av brukerorganisasjonen proLAR Nett, hvor det store flertallet av deltakerne har vært i LAR i over åtte år, ser ut til å være godt rehabilitert og bruke lite rusmidler.²¹¹ Likevel svarer to tredjedeler at de tar urinprøver, tilsvarende andelen for LAR-pasienter generelt. Det er store forskjeller mellom de ulike fylkene i andelen som avlegger urinprøver og hyppigheten i utlevering. En drøy tredjedel tar urinprøver en gang i uken, og like mange tar prøver en eller to ganger i måneden. På spørsmål om hva pasienten tror er hensikten med urinprøver, svarer 22 prosent at prøvene ikke har noen hensikt, og 24 prosent at prøver er et krav fra LAR/fastlege/andre. En tredjedel svarer at de føler seg tvunget eller presset til å ta urinprøver.²¹²

Det er uvisst hvor mange som klager på kontrolltiltak i LAR, og hvor godt pasientgruppen blir informert om muligheten til å klage. Den overnevnte undersøkelsen kan likevel gi en viss indikasjon på hvordan LAR-systemets veiledning knyttet til klager oppleves blant flere av brukerne: På spørsmål om LAR hjelper deg med å klage om du ikke er fornøyd med behandlingen, svarer 42 prosent nei.²¹³ Undersøkelsen finner også at mange av deltakerne har svært lav tillit til LAR-systemet, opplever lite medvirkning og føler seg maktesløse i møte med systemet. Fire av ti svarte at de ønsker å slutte i LAR og oppgir at LAR er et rigid system som hovedgrunn, etterfulgt av bivirkninger av medisinen, henteordningene og at medisinen ikke fungerer lenger.²¹⁴ I 2021 valgte i underkant av 500 LAR-pasienter selv å avslutte behandlingen.²¹⁵ En systematisk oversikt fra FHI finner også at mange LAR-pasienter opplever seg stigmatisert i møte med LAR.²¹⁶ I flere studier kommer det frem at kontrollordningene ble opplevd som umyndiggjørende av pasientene, og at frykt for sanksjoner bidro til manglende åpenhet med helsepersonell om problemer og tilbakefall.²¹⁷

4.2.4 Menneskerettslige utfordringer

4.2.4.1 Innledning – retten til privatliv

EMK artikkel 8 omfatter ikke retten til helse som sådan.²¹⁸ Det følger likevel av EMDs praksis at det å bli nektet en medisinsk behandling etter omstendighetene kan anses som et inngrep i retten til privatliv, alternativt at det kan anses som et spørsmål om staten har oppfylt sine positive forpliktelser etter EMK artikkel 8.²¹⁹ Det sentrale vurderingstemaet er om «the fair balance [has been] struck between the competing interests of the individual and of the community as a whole».²²⁰ Spørsmål knyttet til medisinsk behandling og folkehelse er etter EMD-praksis underlagt en vid skjønnsmargin, ettersom staten anses best egnet til å prioritere tilgjengelige ressurser og samfunnets behov for øvrig. EMD vil gjerne legge stor vekt på statens vurdering med mindre denne åpenbart mangler et rimelig grunnlag.²²¹

4.2.4.2 Kan kontrolltiltak i LAR utgjøre et inngrep i retten til privatliv?

Staten har etter Abdyusheva m.fl. v. Russland ikke en menneskerettslig plikt til å sikre adgang til legeordinert metadon eller buprenorfin som behandling mot opioidavhengighet. EMD vektla i denne vurderingen særlig at klager mottok konvensjonell medisinsk behandling.²²² At staten ikke har plikt til å tilby LAR-behandling kan i et «fra det mer til det mindre»-perspektiv tilsi at den står relativt fritt i å utforme behandlingstilbudet, og at eventuelle vilkår for behandlingen ikke er å anse som et inngrep.

Samtidig stiller vilkårene for LAR-behandling visse krav til hvordan pasienten innretter sitt privatliv. Eksempelvis kan oppmøteplikt på gitte tidspunkter, for en behandling som gjerne er livslang, begrense den enkeltes mulighet til livsutfoldelse.²²³ Jevnlige urinprøver for å kontrollere rusinntak kan videre oppleves inngripende for den det gjelder. Dette kan tilsi at slike vilkår utgjør et inngrep.

Det kan også stilles spørsmål ved om samtykke gjør at det er gitt avkall på rettighetene etter EMK artikkel 8. Det kan gis avkall på visse rettigheter etter EMK, men samtykket må være informert og basert på fullstendig kunnskap om faktum.²²⁴ Personer i LAR kan være i en svært sårbar situasjon under dårlige levekår. Spørsmålet er hvor fritt et samtykke er der det er tale om livreddende behandling, og hvor informert samtykket er der behandlingen kan være livslang. Det kreves dessuten visse sikkerhetsmekanismer avhengig av hvilken rett det skal gis avkall på.²²⁵ Disse elementene taler for at EMK artikkel 8 kommer til anvendelse. EMD har imidlertid ikke tatt stilling til om vilkår for LAR-behandling utgjør inngrep etter EMK artikkel 8, og konklusjonen er derfor ikke gitt.

4.2.4.3 Er dagens kontrolltiltak i LAR i tråd med kravene i EMK artikkel 8 nr. 2?

Dersom det legges til grunn at kontrollvilkår kan utgjøre inngrep i EMK artikkel 8, oppstår spørsmålet om disse er rettmessige etter EMK artikkel 8 nr. 2. Inngrep må for det første ha hjemmel i lov og forfølge et legitimt formål. Som et utgangspunkt fremstår verken lov- eller formålskravet problematisk i denne sammenheng.²²⁶ Spørsmålet er dermed om vilkårene i LAR er forholdsmessige hensett til formålet de skal ivareta. I den forbindelse er det relevant å se hen til om tiltakene er egnede, og om det finnes alternative, mindre inngripende tiltak. Også prosessuelle garantier er relevante.²²⁷

Et grunnleggende utgangspunkt er at staten har en vid skjønnsmargin i spørsmål om folkehelse.²²⁸ Ved inngrep i artikkel 8 overfor enkeltpersoner er imidlertid skjønnsmarginen smalere.²²⁹ Ulike undersøkelser viser at det i stor grad vil variere hvor tyngende kontrolltiltakene oppleves. Det kan likevel på generelt grunnlag hevdes at jo lengre en pasient er i LAR-behandling, jo mer tyngende vil kontrolltiltakene oppleves, noe som kan tale for en mer intensiv prøving.

Et spørsmål som sannsynligvis vil inngå i en inngrepsvurdering er hvorvidt det finnes god nok dokumentasjon som tilsier at kontrolltiltakene er egnede til å ivareta formålene som skal oppnås, og om de er nødvendige for å oppnå disse formålene. Som vist i kapittel 4.2.3. er det fortsatt knyttet stor usikkerhet til effektene av ulike kontrolltiltak. Det kan innvendes at rene antakelser om effekt ikke bør ligge til grunn for tyngende vilkår overfor enkeltpersoner. Samtidig er det tale om medisinskfaglige vurderinger av legemidler som i ytterste konsekvens kan ta liv, noe som taler for forsiktighet. Nedenfor gjennomgås de enkelte kontrolltiltakene i LAR som kan oppleves mest byrdefulle for den som omfattes.

Pålagt urinprøve under påsyn er et inngripende tiltak. Etter nasjonal retningslinje bør kartlegging av rusbruk primært skje ved observasjon og dialog, men urinprøver kan besluttes hvis det er nødvendig etter en individuell vurdering. Hyppigheten skal begrenses til det som er nødvendig for forsvarlig behandling.²³⁰ Retningslinjene inneholder typetilfeller der dette kan besluttes. Den individuelle vurderingen skal inkludere en begrunnelse av nødvendighet, om andre og mindre inngripende midler er vurdert, samt om urinprøver er et forholdsmessig inngrep. Besluttes slike prøver, bør pasientene gis informasjon om retten til å klage.

Det kan neppe på generelt grunnlag fastslås at urinprøver vil være i strid med EMK artikkel 8. Inngrepets art tilsier likevel at dette kun bør besluttes etter en individuell og konkret vurdering, hvor ulempene veies opp mot antatt nytte. Vurderingene som skal foretas etter nasjonal retningslinje, sammenfaller i stor grad med inngrepsvilkårene etter EMK artikkel 8 nr. 2. Dette gir et godt utgangspunkt for å kunne foreta individuelle vurderinger og avveininger som ivaretar privatlivet til pasienten. Det er likevel sentralt at retningslinjene implementeres og etterleves i praksis, og at behandler har kunnskap om typen vurderinger som skal gjøres. I tillegg bør vurderingene nedtegnes.²³¹ Som tidligere nevnt har det over tid vært til dels store regionale forskjeller i bruken av urinprøver, noe som tyder på ulik praksis og ulik oppfatning av de tidligere retningslinjene. Videre viser den overnevnte brukerundersøkelsen at en like stor andel av pasienter som har vært lenge i LAR og er godt rehabilitert, gjennomgår urinprøver. Hvilke tiltak pasienten underlegges bør ikke være avhengig av hvor i landet vedkommende bor, eller hvilken behandler vedkommende har fått tildelt, men av konsekvente, konkrete og individuelle vurderinger.

Flere av kriteriene for om det skal pålegges urinprøver fremgår kun av nasjonal retningslinje, og ikke av lov eller forskrift. Dette betyr at de ikke har samme rettskildemessige vekt. LAR-forskriften § 8 reflekterer eksempelvis ikke at utgangspunktet skal være samtale og observasjon, at mindre inngripende tiltak skal vurderes, i hvilke typetilfeller urinprøver kan vurderes, og heller ikke eksplisitt at det gjelder et krav om forholdsmessighet. For å synliggjøre og forankre disse vurderingstemaene ytterligere, bør det vurderes om de overordnede kriteriene bør inntas og tydeliggjøres i selve LAR-forskriften.

Utleveringsordninger for LAR-medisiner begrunnes i hensynet til pasienten og samfunnet ved å hindre lekkasje av medisiner til tredjepart. Ordningen fastsettes individuelt og kan inkludere blant annet oppmøte eller inntak av legemidlet under påsyn.²³² Slike ordninger kan begrense privatlivet, særlig om dette må skje over flere år. Hvilken utleveringsordning som velges skal besluttes etter en vurdering av pasientens bruk av rusmidler, behov i behandling og rehabilitering, og risikoen for lekkasje. Etter retningslinjen skal det tas hensyn til pasientens behov og ønsker, og tidspunkt skal søkes tilpasset den enkeltes hverdag. Det åpnes også for å fastsette særordninger, eksempelvis grunnet reisevirksomhet. Det fremgår imidlertid ikke av retningslinjen at pasienten skal informeres om sin rett til å klage.

Som for urinprøver er det sentralt at retningslinjene implementeres og etterleves i praksis, og at pasientene gis reelle, individuelle vurderinger. Regionale forskjeller eller ulik praksis fra lege til lege bør ikke forekomme. Som nevnt ovenfor, er det mye som tyder på at det har vært store regionale forskjeller i praktiseringen av utleveringsordningene i LAR. Det er viktig at de individuelle vurderingene reelt sett foretas i praksis, og at vurderingene noteres i helsejournal. Som tilfellet også er for urinprøver, reflekterer heller ikke LAR-forskriften fullt ut de sentrale vurderingene som skal gjøres etter retningslinjene. Av § 7 fremgår blant annet at utleveringsordninger besluttes individuelt etter vektlegging av behovet for forsvarlig behandling av pasienten, samt hvilke formål som skal ivaretas ved utleveringsordninger. Det fremgår også et krav om nødvendighet for at det kan settes vilkår om inntak under påsyn. Det fremgår imidlertid ikke tydelig at også pasientens ønsker og behov bør vektes i vurderingen. Som for urinprøver bør det vurderes om også LAR-forskriften bør reflektere alle de sentrale vurderingene som skal foretas ved valg av utleveringsordninger, herunder et krav om forholdsmessighet.

En rettighetsbasert tilnærming innebærer at det bør være mulighet til å klage og overprøve avgjørelser som kan gripe inn i privatlivet.²³³ NIM kjenner ikke til hvor ofte klagemuligheten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 benyttes av LAR-pasienter. Det kan likevel antas at deler av pasientgruppen ikke har gode forutsetninger for å benytte seg av klagemulighetene, noe som tilsier at det bør gis god informasjon både om klagemuligheter og veiledning til å utforme slik klage.²³⁴

Kontrolltiltak i LAR kan oppleves som tyngende for den enkelte, særlig for de som har vært lenge i ordningen. Bruk av slike tiltak bør derfor vurderes individuelt og konkret, og begrenses til det som er nødvendig. Dersom det finnes alternative og mindre inngripende tiltak som er egnet for å oppnå samme formål, bør disse velges. Samlet sett reflekterer de nye retningslinjene i LAR i større grad at det skal foretas individuelle vurderinger når kontrollvilkår fastsettes, noe som bedre kan ivareta krav til forholdsmessighet. Hvordan de nye retningslinjene gjennomføres i praksis, er enda ikke kjent. Dersom praksisen med store regionale forskjeller og varierende grad av individuelle vurderinger fortsetter, vil dette kunne utfordre retten til privatliv. Det er derfor viktig at alle behandlere i LAR etterlever de nye retningslinjene, og at det gjøres konkrete individuelle vurderinger.

NIM anbefaler:

Myndighetene bør iverksette tiltak som sikrer at regelverket for LAR gjennomføres og praktiseres likt over hele landet, og vurdere om enkelte vurderingstemaer bør løftes fra retningslinjen til LAR-forskriften.

4.3.Behandlingstilbudet til voksne med samtidige rusproblemer og psykiske lidelser

Personer med samtidige rusproblemer og psykiske lidelser (ROP) er en særlig utsatt gruppe, med betydelige levekårsutfordringer.²³⁵ Er det frivillige helsetilbudet til voksne med ROP-lidelser i tråd med menneskerettighetene, herunder særlig ØSK artikkel 12 om retten til helse?

4.3.1 Det menneskerettslige rammeverket

Retten til helse følger av ØSK artikkel 12, som slår fast at alle har rett til den høyest oppnåelige helsestandard.²³⁶ Rettighetens innhold er ikke nærmere angitt i konvensjonsteksten,²³⁷ men ØSK artikkel 2 nr. 2 sier at alle konvensjonens rettigheter skal sikres uten diskriminering.²³⁸

De øvrige rettighetene i konvensjonen kan bidra til å utpensle det nærmere innholdet i retten til helse. For eksempel kan retten til en adekvat levestandard (artikkel 11), som inneholder henvisninger til blant annet mat og husvære, være relevant for utøvelsen av retten til helse. Retten til bolig må ikke tolkes for snevert. Den dreier seg ikke bare om å ha tak over hodet, men også det å bo et sted i sikkerhet og med verdighet.²³⁹ Også andre rettigheter som retten til arbeid (artikkel 6) og retten til sosial sikkerhet (artikkel 9) kan ha betydning for retten til helse.

Videre har ØSK-komiteen avgitt en generell kommentar om retten til helse.²⁴⁰ Komiteen har uttalt at ØSK artikkel 12 pålegger staten tre typer forpliktelser: For det første må staten respektere retten til helse, det vil for eksempel si å avstå fra å begrense lik tilgang til forebyggende, kurerende og palliative helsetjenester. For det andre må staten beskytte retten til helse, det vil for eksempel si å vedta lovgivning som sikrer lik tilgang til helsetjenester. For det tredje må staten oppfylle retten, ved å for eksempel sørge for at alle får lik tilgang til avgjørende faktorer for god helse som blant annet adekvat husvære og levestandard.²⁴¹ Komiteen understreker at ØSK artikkel 12 ikke betyr at den enkelte har krav på å være frisk. Den inneholder både friheter og rettigheter, som for eksempel frihet til å kontrollere sin egen kropp og rett til et helsesystem som sørger for at alle får like muligheter til å oppnå den høyest oppnåelige helsestandard.²⁴²

ØSK artikkel 12 er en innsatsforpliktelse for staten, som innebærer at staten kan oppfylle forpliktelsen gradvis, avhengig av hvilke ressurser den har tilgjengelig jf. ØSK artikkel 2 nr. 1. Dette er også understreket av ØSK-komiteen.²⁴³ Norge har relativt sett store økonomiske ressurser, noe som vil si at det stilles høye krav når det gjelder oppfyllelse av rettigheter etter konvensjonen.²⁴⁴

Det ovennevnte betyr at staten må gi personer med ROP-lidelser et helsetilbud av god kvalitet, herunder medisinsk forsvarlige tjenester som er tilgjengelige for alle. Det må også være tilstrekkelig tilgang både til helsetjenestene og til de underliggende bestemmende faktorene, slik som adekvate boliger.

4.3.2 Nasjonalt rammeverk

Helsetilbudet til personer med ROP-lidelser er regulert i helselovgivningen. De har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester i kommunen og nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Dette følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2. Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 skal helsetjenestene som tilbys eller ytes være forsvarlige.

Det er kommunene og de regionale helseforetakene som har ansvaret for å sørge for et tilstrekkelig helsetilbud. Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd skal kommunen sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester, og etter andre ledd fremgår det at kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med rusmiddelproblem og personer med psykisk sykdom. Etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a skal det regionale helseforetaket blant annet sørge for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB), se første ledd nr. 5.

Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse utdyper kommunenes og helseforetakenes ulike ansvarsområder og roller.²⁴⁵

Hva gjelder botilbud, er kommunene forpliktet til å finne midlertidige botilbud for dem som ikke klarer det selv, jf. sosialtjenesteloven § 27. Etter § 15 skal kommunene medvirke til å skaffe varige boliger til slike personer, se også helse- og omsorgstjenesteloven § 3-7. Forslag til lov om kommunenes ansvar på det boligsosiale feltet er oversendt Stortinget.²⁴⁶ I Nasjonal strategi for den sosiale boligpolitikken (2021–2024) er boligtilbudet for personer med ROP-lidelser et eget satsningsområde.²⁴⁷

For å forsterke innsatsen mot overdosedødsfall i Norge, har Helsedirektoratet på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet Nasjonal overdosestrategi for perioden 2019–2022.²⁴⁸ Strategien tar utgangspunkt i Stortingets vedtatte nullvisjon for overdosedødsfall. Strategien gir oversikt over utfordringsbildet og skisserer nye innsatsområder: økt fokus på somatisk helse- og ernæringstilstand, sørge for ny og oppdatert kunnskap på overdoseområdet, pakkeforløp for oppfølging etter ikke-dødelig overdose, varslingssystem for særlig sterke/farlige rusmidler, og vurdering av om testing av rusmidler kan være nyttig.

Opptrappingsplanen for rusfeltet løp fra 2016 til 2020.²⁴⁹ Personer med sammensatte hjelpebehov var en av de prioriterte målgruppene i opptrappingsplanen. Det overordnede målet med planen var å styrke bevilgningene til rusfeltet med 2,4 milliarder kroner i løpet av perioden. Blant planens målsetninger var å sikre et bedre botilbud, satsing på aktivt oppsøkende behandlingsteam og utprøving av lavterskel substitusjonsbehandling og lavterskel helsetilbud.

FAFOs evaluering av planen konkluderte med at det overordnede målet om å styrke feltet med 2,4 milliarder kroner var oppfylt, og at innsatsen hadde medført økning i både kapasitet og kompetanse i kommunene.²⁵⁰ Evalueringen fant imidlertid at ingen av delmålene kunne sies å være fullt ut oppfylt, og det ble derfor anbefalt å videreføre innsatsen. Det ble trukket frem at det er særlig behov for økt oppmerksomhet om tjeneste- og botilbudet til personer til ROP-lidelser.²⁵¹ Enkelte av opptrappingsplanens tiltak har blitt videreført i etterkant av regjeringen, blant annet øremerkede tilskudd både rettet mot kommunale tjenester og ideelle og frivillige aktører.²⁵²

4.3.3 Kunnskapsgrunnlaget

Det er vanskelig å anslå nøyaktig hvor mange i befolkningen som har både et rusproblem og psykiske lidelser.²⁵³ Det er likevel godt dokumentert at rusmiddellidelser ofte opptrer sammen med psykiske lidelser. Rusmiddelproblemer kan utvikle seg som en følge av psykiske problemer, eller motsatt.²⁵⁴

En rekke studier viser at personer med ROP-lidelser mottar et dårligere somatisk helsetilbud enn resten av befolkningen. Pasienter med alvorlige psykiske og rusrelaterte lidelser lever rundt 15 år kortere sammenliknet med den øvrige befolkningen.²⁵⁵ Selv om selvmord og overdose er viktige faktorer på individnivå, er somatisk sykdom den absolutt viktigste årsaken til tapte leveår, særlig luftveissykdommer og hjerte- og karlidelser. Dette kan blant annet knyttes til at personer med ROP-lidelser undersøkes og utredes i mindre grad i helsevesenet, og i mindre grad får behandling for somatiske plager enn andre. Mye tyder også på at denne pasientgruppen i tillegg får mindre tilgang på reseptbelagte legemidler enn andre med tilsvarende sykdommer.²⁵⁶ I tillegg er det ofte manglende bevissthet om den somatiske helsen til personer med ROP-lidelser innenfor psykisk helsevern/TSB og kommunale helse- og omsorgstjenester.²⁵⁷ Forskning tyder på at negative holdninger til rusbrukere blant helsepersonell kan være en medvirkende faktor for underbehandling.²⁵⁸

I to landsomfattende tilsyn i 2017–2018 avdekket Helsetilsynet betydelige lovbrudd ved tjenester til personer med ROP-lidelser.²⁵⁹ I tilsynet med de kommunale tjenestene, ble det konkludert med brudd på krav i regelverket i så mye som syv av ti kommuner. Tilsynet fant at tjenesteytingen var tilfeldig og lite planlagt, at det var få planlagte tiltak for akutte forverringer og kriser, at det ble viet lite oppmerksomhet til brukernes somatiske helsesituasjon, gitt lite veiledning med sikte på å mestre å bo, samt at det var lite samordnede tjenester og mangelfull styring.

Gjennomsnittlig levealder: Øvrig befolkning: 83,2 år; Personer med alvorlig ROP-lidelser: 68,2 år. Gjennomsnittlig levealder

I tilsynet med spesialisthelsetjenesten ble det avdekket lovbrudd i hele 18 av 20 tilsyn. Et hovedfunn var utilstrekkelig kartlegging og utredning av pasientene, noe som i verste fall kan føre til uforsvarlig pasientbehandling. Tilsynet avdekket mangelfulle utredninger av pasientenes livssituasjon, mangelfull avdekking og utredning av rusmiddelproblemer, utilstrekkelig oppmerksomhet til somatisk helsetilstand, at pasienters mindreårige barn ikke alltid ble fulgt opp, at voldsrisiko ikke fikk tilstrekkelig oppmerksomhet i alle helseforetak, svakt grunnlag for diagnostisering og samordnet behandling, og at mangelfull styring utgjorde en risiko for pasientsikkerheten.

Totalt 241 personer døde av overdoser i 2021. I 2020 var antallet overdoser 324, det høyeste tallet på 20 år.²⁶⁰ Det er ikke kjent hvor stor andel av disse som hadde ROP-lidelser. Studier har vist at de som dør av narkotikabruk er en sammensatt gruppe, og at det er en samling av flere årsaker til narkotikautløste dødsfall.²⁶¹ Det eksisterer lite oppdatert og systematisk kunnskap om hjelpeapparatets rolle i forebygging og håndtering av narkotikautløste dødsfall. Det er likevel sterke indikasjoner på at flere av personene som dør av opioidoverdoser ikke nås gjennom eksisterende tiltak.²⁶² En gjennomgang av overdosedødsfall i Oslo mellom 2006 og 2008 fant også at mange av de som døde av overdoser hadde vært i kontakt med flere ulike instanser i hjelpeapparatet, ofte kort tid før dødsfallet. Ifølge rapporten er tiltaksapparatet i stor grad fragmentert, med lite samhandling og informasjonsflyt mellom tjenester.²⁶³

Personer med ROP-lidelser har også oftere en mer ustabil boligsituasjon enn andre i befolkningen. I 2020 utgjorde gruppen 24 prosent av alle bostedsløse i Norge. To av tre bostedsløse med ROP-lidelser har vært bostedsløse over lengre tid.²⁶⁴ Personer med slike lidelser blir oftere kastet ut av boligen sin sammenlignet med andre bostedsløse, har i større grad somatiske sykdommer, og er dobbelt så ofte i behandling.²⁶⁵ Om lag 59 prosent av personer med alvorlige ROP-lidelser vurderes å ha en permanent og tilfredsstillende bosituasjon.²⁶⁶

4.3.4 Menneskerettslige utfordringer

Kunnskapsgrunnlaget tyder på at det ofte er mangelfull styring, lite samordnede tjenester og for dårlig kvalitet i behandlingstilbudet til personer med ROP-lidelser, både i tjenestene hos kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Dette er forhold som kan utgjøre en risiko for pasientsikkerheten og dermed også utfordre kravet til kvalitativt gode helsetjenester slik retten til høyest oppnåelige helsestandard krever. I tillegg viser kildene at det eksisterer lite oppdatert og systematisk kunnskap om hjelpeapparatets rolle i forebygging og håndtering av narkotikautløste dødsfall. Kildene indikerer likevel at flere av personene som dør av overdoser ikke nås gjennom eksisterende tiltak, og at hjelpeapparatet ofte er fragmentert og dårlig koordinert. Dette er et alvorlig funn i et menneskerettslig perspektiv.

Det er også alvorlig at det ser ut til å være lite oppmerksomhet om personer med ROP-lidelsers somatiske helsetilstand, både i de kommunale tjenestene og i spesialisthelsetjenesten. Kunnskapsgrunnlaget viser at personer med ROP-lidelser undersøkes og utredes i mindre grad, de får mindre behandling enn andre, og de har dårligere kvalitet på helsetjenestene. Manglende helsetilbud er en av årsakene til at denne gruppen har en vesentlig lavere levealder enn andre.

Retten til høyest oppnåelige helsestandard i ØSK artikkel 12 krever også at øvrige levekårsbetingelser som adekvat bolig er tilgjengelige, og retten til bolig har et eget vern i ØSK artikkel 11. Kunnskapsgrunnlaget viser blant annet at rundt 40 prosent av personer med alvorlige ROP-lidelser vurderes å ikke ha en tilfredsstillende bosituasjon, og at mange er bostedsløse over lengre tid. Helsetilsynet har også avdekket at det ble gitt lite veiledning med sikte på å mestre å bo i de kommunale tjenestene. Bosituasjonen til mange personer med ROP-lidelser bidrar til å sette retten til helse under press.

NIM anbefaler:

Myndighetene bør styrke helsetilbudet til personer med ROP-lidelser, herunder sikre tilstrekkelig tilgang til somatisk og psykisk helsehjelp, samt styrke gruppens boligtilbud.

4.4 Hjelpetilbudet til barn som bruker rusmidler

Arbeidet med denne rapporten har anskueliggjort flere menneskerettslige utfordringer som gjelder barn og unge. Disse er samlet i et eget kapittel, dels fordi de menneskerettslige standardene hovedsakelig er å finne i barnekonvensjonen, og dels fordi utfordringene på ulikt vis dreier seg om forebygging og behandling av ruslidelser hos barn. Her omtales ruskontrakter for ungdom, helsetilbudet til barn med samtidige rusproblemer og psykiske lidelser og helse- og omsorgstilbudet til barn med rusproblemer som har opphold på barnevernsinstitusjon.

4.4.1 Overordnede menneskerettslige forpliktelser

Barnekonvensjonen artikkel 33 inneholder en plikt til å iverksette tiltak for å beskytte barn mot illegale rusmidler. Denne bestemmelsen danner derfor et viktig utgangspunkt for statens forpliktelser i møte med barn som bruker illegale rusmidler.

Å beskytte («protect») innebærer både en plikt til å forebygge bruk av illegale rusmidler, samt til å gi adekvat behandling og skadereduserende tjenester til barn som skades av bruk av illegale rusmidler.²⁶⁷ Dette betyr at staten både har forebyggende og rehabiliterende forpliktelser etter artikkel 33. Etter ordlyden kan tiltakene være både «legislative, administrative, social and educational», som betyr at staten kan iverksette en rekke ulike tiltak for å ivareta disse rettighetene. Staten har også en relativt vid skjønnsmargin i valget av tiltak som iverksettes. Likevel stilles det krav om at tiltakene må være effektive, med andre ord at tiltakene må være egnet til å oppnå formålet.²⁶⁸

I tillegg må tiltakene være i samsvar med øvrige menneskerettslige standarder.²⁶⁹ For eksempel må retten til å medvirke i artikkel 12 være ivaretatt.²⁷⁰ Barnekomitéen har uttalt at denne retten stiller krav til saksbehandlingen i saker som gjelder barn. Retten til å uttale seg fritt skal blant annet innebære en rett til å formidle sine synspunkter uten press. For at dette skal kunne skje må barnet ha tilstrekkelig og tilpasset informasjon i forkant.²⁷¹ I tillegg skal hensynet til barnets beste være et grunnleggende hensyn i alle offentlige handlinger som gjelder barn, jf. artikkel 3 nr. 1.²⁷²

Som omtalt i kapittel 3.1.2., synes det på grunnlag av både bestemmelsens ordlyd, øvrige bestemmelser i konvensjonen som artikkel 40 nr. 3 bokstav b, samt barnekomiteens uttalelser, klart at det ikke er grunnlag for å innfortolke i barnekonvensjonen artikkel 33 en forpliktelse til å ta i bruk strafferettslige virkemidler overfor barns bruk av narkotika. Barnekomiteen har i sine konkluderende merknader til statene blant annet vektlagt at staten bør føre en kunnskapsbasert politikk, ha handlingsplaner rettet mot unges helse som adresserer rusbruk og investere i forebyggende og skadereduserende tiltak både på individ- og systemnivå.²⁷³ Det er anbefalt at programmer rettet mot barn som bruker rus bør være basert på kunnskap om hva som virker og ikke virker, og de bør rette seg inn mot ulike målgrupper. De bør også inneholde en sterk overvåknings- og evalueringsmekanisme som kan bidra til økt kunnskap og empiri.²⁷⁴

Barnekonvensjonen artikkel 33 må forstås i sammenheng med konvensjonens artikkel 24 nr. 1 som gir barn rett til å nyte godt av den høyest oppnåelige helsestandard og til et behandlingstilbud for sykdom og rehabilitering. Rettigheten sammenfaller i stor grad med retten til helse i ØSK artikkel 12, og barnekomiteen har adoptert de fire elementene som retten til den høyest oppnåelige helsestandard består av:

Tjenestene skal finnes i tilstrekkelig utstrekning.
Tjenestene skal være tilgjengelige for alle uten forskjellsbehandling.
Tjenestene skal ha respekt for medisinsk etikk og tilpasning til kultur og lignende.
Tjenestene skal være av god kvalitet og basert på vitenskapelige og medisinske krav.²⁷⁵

Komiteen har uttalt at behandling, intervensjoner og medisiner må være basert på den best tilgjengelige kunnskapen og at medisinsk personell må være dyktige og utstyrt med adekvat opplæring i barns helse og barnekonvensjonens prinsipper.²⁷⁶ Artikkel 24 pålegger staten en forpliktelse til å implementere tilstrekkelige kvalitetstjenester for barn der helsen deres er blitt påvirket av rusbruk.²⁷⁷

Barnekonvensjonen artikkel 4 bestemmer at realiseringen av økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter kan oppfylles gradvis, avhengig av hvilke ressurser staten har tilgjengelig. Norge har relativt sett store økonomiske ressurser, noe som vil si at det stilles høye krav til Norge ved krav om realisering av ØSK-rettighetene.²⁷⁸

4.4.2 Ruskontrakter for ungdom: Lovhjemmel og begrunnelse for tiltaket

I dette kapittelet undersøkes to typer tiltak for ungdom, nemlig rusprøver som vilkår for påtaleunnlatelse og det som gjerne omtales som frivillig ruskontrakt. Disse vil vurderes opp mot menneskerettighetene, herunder EMK artikkel 8 og barnekonvensjonen artikkel 33.

4.4.2.1 De menneskerettslige standardene

Som nevnt plikter staten etter barnekonvensjonen artikkel 33 å iverksette tiltak for å beskytte barn mot narkotika. Også andre bestemmelser i barnekonvensjonen inneholder rettigheter som kan få betydning, slik som barnets beste (artikkel 3), barns rett til høyest oppnåelige helsestandard (artikkel 24), selvbestemmelse og medvirkning (artikkel 12), privatliv (artikkel 16) og rettigheter i forbindelse med eventuelle straffbare handlinger begått av barn (artikkel 40). EMK artikkel 8 verner privatlivet, og inngrep kan kun gjøres der dette har hjemmel i lov, forfølger et legitimt formål og er nødvendig og forholdsmessig.

4.4.2.2 Nasjonalt rammeverk

Frivillig ruskontrakt har ikke hjemmel i lov, men bygger på avtale. Etter vergemålsloven § 9 kan en mindreårig selv ikke foreta rettslige handlinger med mindre noe annet er særlig bestemt. Hvis den mindreårige ikke kan samtykke, er det vergen som kan handle på vegne av den mindreårige. Den mindreårige har medbestemmelsesrett, se § 17. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 skal helsehjelp være samtykkebasert dersom det ikke er hjemmel for tvang.²⁷⁹

Rusprøver som vilkår for påtaleunnlatelse følger av straffeprosessloven § 69. Det kan stilles som vilkår for påtaleunnlatelse at vedkommende skal avstå fra å bruke rusmidler og avgi «nødvendige rusprøver», se strl. § 37 d) og e). Ifølge Riksadvokaten er dette en anbefalt reaksjon for ungdom mellom 15 og 18 år fremfor forelegg i mindre alvorlige narkotikasaker.²⁸⁰ Ungdom skal følges opp med urinprøver og samtaler ut prøvetiden for ruskontrakten.²⁸¹ Ved brudd kan det ilegges en alminnelig straffereaksjon.

4.4.2.3 Kunnskapsgrunnlaget

Formålet med en frivillig ruskontrakt er å forebygge rusbruk.²⁸² Kontraktene tilbys av ulike instanser, for eksempel kommunene, barnevernet, helsevesenet eller politiet. Disse har ikke straffbare forhold som utgangspunkt, men kan komme til på bakgrunn av mistanke om rus. Kontraktene som vurderes i dette kapittelet er kontrakter som inneholder en forpliktelse til å avstå fra rusmidler, med jevnlig rustesting for å kontrollere dette. Det er ofte foreldres bekymring som danner grunnlag for kontrakten, og motivasjonen kan derfor ha sammenheng med en opplevelse av press.²⁸³ Kontrakten inneholder ofte også samtaler eller andre oppfølgingstiltak. Kontraktene inneholder normalt fritak fra taushetsplikt for de involverte, eksempelvis kommunen, skolen, politiet, fastlegen og foreldre.

Det finnes ingen oversikt over omfanget av bruk av frivillige ruskontrakter, og det finnes heller ikke lovhjemmel eller nasjonale faglige retningslinjer.²⁸⁴ Rusreformutvalget pekte på at forutsetningen om frivillighet i slike ruskontrakter kan være problematisk, fordi samtykket kan være «preget av et visst påtrykk og en opplevelse av tvang selv om det ikke nødvendigvis foreligger en formell straffetrussel». Videre ble det pekt på at det er for lite kunnskap om hvorvidt slike tiltak bidrar til varige endringer, og at det i mange tilfeller er mangelfulle rutiner for oppfølging etter endt kontrakt.²⁸⁵

Helsedirektoratet har vurdert at frivillige ruskontrakter mangler dokumentasjon av effekt.²⁸⁶ Ifølge Helsedirektoratet vet man for lite om slike kontrakter bidrar til redusert eksperimentering med ulovlige rusmidler. Direktoratet konkluderer med at ruskontrakt ikke kan sees på som en kunnskapsbasert tilnærming, og at det bør igangsettes mer systematisk dokumentasjon av effekt dersom tiltaket fortsatt skal benyttes.²⁸⁷

I en rapport fra KoRUS Oslo og KoRUS Øst fra 2015 var et av de sentrale funnene at det er stort behov for mer kunnskap om effekten av frivillige ruskontrakter, og at mange som benytter tilbudet burde hatt mer eller tidligere hjelp. I rapporten fremkommer det blant annet at det ser ut som at frivillig ruskontrakt ofte fungerer best for unge som har mye ressurser fra før, og mindre godt for ungdom som sliter, eksempelvis unge minoritetsgutter fra Oslo øst.²⁸⁸ Ifølge rapporten må ruskontrakter regnes som et kontrolltiltak ettersom det innebærer prøvetaking som i ytterste konsekvens kan lede til en straffereaksjon, og at deler av praksisfeltet i liten grad kommuniserte dette.²⁸⁹ Videre reises det spørsmål om frivilligheten ved kontraktene, ved at ungdom kan oppleve ulik grad av press fra foreldre og politiet.²⁹⁰

Helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol har uttalt om frivillige ruskontrakter at rusmiddeltesting under tvang, til kontrollformål eller som kan medføre sanksjoner, krever hjemmel i lov, og at kommunene ikke har slik hjemmel.²⁹¹ Oslo kommune har stanset bruken av frivillige ruskontrakter basert på en tilsvarende vurdering.²⁹²

Hva gjelder rusprøver som alternativ straffereaksjon vurderte Rusreformutvalget etter en gjennomgang av tilgjengelig forskning at tvungen rustesting isolert sett ikke kan anses som et tilfredsstillende kunnskapsbasert tiltak, og at det ikke er tilstrekkelig klare holdepunkter for at det er forsvarlig å bruke et slikt tiltak som reaksjon på bruk av narkotika.²⁹³ Det foreligger lite forskning på effekten av tiltaket.²⁹⁴ Politidirektoratet har rapportert om variasjon i kommunenes tilbud om rusoppfølging ved bruk av tiltaket, og at oppfølgingen fungerer godt i visse kommuner og mindre godt andre steder.²⁹⁵

4.4.2.4 Menneskerettslige utfordringer – frivillige ruskontrakter

Frivillige ruskontrakter er ikke lovregulert. Etter både EMK og legalitetsprinsippet kreves det hjemmel for inngrep i privatlivet.²⁹⁶ Både Oslo kommune og Helse- og omsorgsministeren har vurdert at kommunene ikke har hjemmel for inngrep i form av prøver til kontrollformål, tvang eller negative sanksjoner i forbindelse med frivillig ruskontrakt. Etter EMDs praksis kan det gis avkall på visse rettigheter etter konvensjonen, men det kreves at et samtykke er informert og basert på fullstendig kunnskap om faktum for at det skal være gyldig.²⁹⁷ Det kreves også visse sikkerhetsmekanismer avhengig av retten det gis avkall på.²⁹⁸ Etter barnekonvensjonen artikkel 12 kreves det at barn gis informasjon de har mulighet til å forstå, og at de ikke utsettes for utilbørlig press.

Slik nevnt foran kan graden av frivillighet for ruskontrakter problematiseres. Barnet kan være under press til å inngå kontrakten av foreldre eller andre. Det finnes ikke et standardisert regelverk som gjør det mulig å vurdere hvordan samtykke innhentes, hvordan informasjon gis, eller hvordan det sikres mot eventuelt press. Tilgjengelig kunnskap tyder på at mulige negative konsekvenser ikke alltid kommuniseres til barnet. Manglende lovhjemmel og manglende standardisert regelverk gjør det dermed vanskelig å vurdere om oppfølgingen av kontraktene er betryggende. Dette gjør det vanskelig å vurdere om et samtykke til frivillig ruskontrakt oppfyller kravene i EMK og i barnekonvensjonen. Etter NIMs syn er det tvilsomt om hjemmelsgrunnlaget for frivillige ruskontrakter er tilstrekkelig i et menneskerettslig perspektiv, og manglende regelverk fremstår på mange måter som problematisk. Dette bør utredes nærmere.

Et annet spørsmål er om kontraktene har ønsket effekt, altså om de er egnet til å beskytte barn og unge mot narkotika, jf. barnekonvensjonen artikkel 33 og 24. Som tidligere nevnt finnes det lite forskning på effekten av ruskontrakter. Noen instanser peker på at kontraktene først og fremst oppfattes som et kontrolltiltak, og ikke et hjelpetiltak. Også Helse- og omsorgsministeren har understreket at det ikke er grunnlag for å si at slike tiltak har en forebyggende effekt, men at de derimot kan oppleves krenkende. Det kan dermed spørres om det foreligger tilstrekkelig forskningsmessig belegg for å konkludere med at ruskontrakter er et egnet tiltak for å beskytte barn mot narkotika, jf. barnekonvensjonen artikkel 33. Etter NIMs syn bør det forskningsmessige belegget for effekt være vesentlig bedre for å anvende tiltak med tyngende vilkår som urinprøver, særlig når dette også kan lede til straffereaksjoner ved brudd.

4.4.2.5 Menneskerettslige utfordringer – rusprøver som vilkår for påtaleunnlatelse

Etter straffeprosessloven § 69 tredje ledd skal siktede «så vidt mulig få uttale seg» om vilkår som rusprøver før de fastsettes. Etter barnekonvensjonen artikkel 12 nr. 2 har barn rett til å bli hørt i enhver rettslig saksbehandling som angår dem.²⁹⁹ I lys av dette må straffeprosessloven § 69 tredje ledd forstås som en plikt til å la barnet få mulighet til å uttale seg. For at barnet skal kunne ivareta sine interesser, er det sentralt at barnet gis god og tilpasset informasjon om hva rusprøver som vilkår for påtaleunnlatelse innebærer, sammenliknet med eventuelle alternativer, før barnet får anledning til å uttale seg.

Også for slike vilkår er det et spørsmål om tiltaket har ønsket effekt, dersom formålet skal være å hjelpe barn med mulig rusproblematikk best mulig. Slik forskning foreligger ikke i tilstrekkelig grad i dag. Også gjennomføringen kan være byrdefull, med jevnlige urinprøver i påsyn av voksne, og med fortsatt mulighet for straff dersom prøven er positiv.³⁰⁰ I lys av barnekonvensjonen artikkel 33 bør det utredes om rusprøver i forbindelse med påtaleunnlatelse er et egnet virkemiddel, eller om andre tiltak i bedre grad kan være egnet til å realisere formålet om å beskytte barn mot narkotika.

NIM anbefaler:

Myndighetene bør utrede om rusprøver, enten som del av frivillig ruskontrakt eller som vilkår for påtaleunnlatelse, har ønsket effekt. Dersom frivillige ruskontrakter skal benyttes, bør det utredes om de må ha hjemmel i lov.

4.4.3 Behandlingstilbudet til unge med samtidige rusproblemer og psykiske lidelser

Er helsetilbudet til unge med samtidige rusproblemer og psykiske lidelser i tråd med barnekonvensjonen artikkel 24 om retten til helse og artikkel 33 om plikten til å beskytte barn mot illegale rusmidler? Det er temaet i dette kapittelet. Behandlingstilbudet til voksne med samtidige rusproblemer og psykiske lidelser omtales i kapittel 4.3.

4.4.3.1 De menneskerettslige standardene

Som nevnt i kapittel 4.4.1. har staten etter barnekonvensjonen artikkel 24 en forpliktelse til å implementere tilstrekkelige kvalitetstjenester for barn som har fått helsen påvirket av rusbruk.³⁰¹ Artikkel 33 innebærer både en plikt til å forebygge bruk av illegale rusmidler, samt en plikt til å gi adekvat behandling og skadereduserende tjenester til barn som skades av bruk av illegale rusmidler.³⁰² Tiltakene må være effektive, med andre ord egnet til å oppnå formålet.³⁰³

4.4.3.2 Nasjonalt rammeverk

Helsetilbudet til unge med samtidige rusproblemer og psykiske lidelser er regulert i helselovgivningen, og de har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester i kommunen og nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, se pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 og kapittel 6. Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 skal helsetjenestene som tilbys eller ytes være forsvarlige.

Kommunene og de regionale helseforetakene har ansvaret for å sørge for et tilstrekkelig helsetilbud, jf. helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse utdyper kommunene og helseforetakenes ulike ansvarsområder og roller.³⁰⁴

4.4.3.3 Kunnskapsgrunnlaget

Som omtalt i kapittel 4.3.3, opptrer rusproblemer og psykiske lidelser ofte sammen. En studie fra 2019 finner at narkotikabruk er mer utbredt blant unge som nylig har fått behandling for psykiske lidelser, sammenlignet med jevnaldrende. De har også høyere sannsynlighet for å ha en mer problematisk rusbruk.³⁰⁵ Det er uvisst nøyaktig hvor stor andel av barn og unge som har samtidige rusproblemer og psykiske lidelser.

Riksrevisjonen gjennomførte i 2021 en undersøkelse av psykiske helsetjenester i Norge.³⁰⁶ En av hovedkonklusjonene var at ungdom med samtidige rusproblemer og psykiske lidelser ikke får god nok behandling. Situasjonen betegnes av Riksrevisjonen som alvorlig.³⁰⁷ Nesten 40 prosent av kommunene opplyser at behandlingstilbudet til denne gruppen ikke er godt i deres kommune, og rundt hver tredje kommune opplyser at tilbudet ikke har tilstrekkelig kapasitet. I underkant av 20 prosent av kommunene mangler et tilbud til ungdom med rusmiddelproblemer.

Ifølge undersøkelsen behandler nesten hver tredje poliklinikk i psykisk helsevern for barn og unge (BUP) ikke unge under 18 år med samtidige rusmiddelproblemer og psykiske lidelser, og mange får behandling som er beregnet på voksne. Mange poliklinikker mangler grunnkompetanse om rusmidler og avhengighet. Kun en av tre poliklinikker for barn og unge som behandler ungdom med rusmiddelproblemer og psykiske lidelser, benytter behandlingsmetoder særlig rettet mot rusmiddelproblemer.

4.4.3.4 Menneskerettslige utfordringer

Riksrevisjonens undersøkelse fra 2021 viser at retten til høyest oppnåelige helsestandard og rettighetene under artikkel 33 er under press for unge med samtidige rusproblemer og psykiske lidelser. Både i kommunesektoren og i spesialisthelsetjenesten mangler det både kompetanse og ressurser, og tilbudet fremstår mangelfullt. Det er alvorlig at mange barn med samtidige rusproblemer og psykiske lidelser står uten et reelt behandlingstilbud, og i flere tilfeller gis behandling beregnet på voksne. Dette er ikke forenlig med de forpliktelser staten har etter barnekonvensjonen artikkel 24 og artikkel 33.

NIM anbefaler:

Myndighetene må sikre et reelt behandlingstilbud til barn og unge med samtidige psykiske lidelser og rusproblemer, slik det følger av barnekonvensjonen.

4.4.4 Hjelpetilbudet til barn som bruker rusmidler og som har opphold på institusjoner i barnevernet

Barn med rusproblemer kan oppholde seg på barnevernsinstitusjoner av ulike årsaker. I noen tilfeller er det barnas bruk av rusmidler som direkte medfører et opphold på barnevernsinstitusjon, enten frivillig eller under tvang. I andre tilfeller plasseres barn på institusjon av andre grunner, der rusbruk inngår i problembildet. I dette kapittelet fokuseres det primært på barn med ulike former for rusproblemer og som er plassert på institusjon på grunn av atferdsvansker. Spørsmålet er om hjelpetilbudet til denne gruppen er i tråd med menneskerettighetene?

Når barn bruker rusmidler og bor på barnevernsinstitusjon aktualiseres flere menneskerettslige spørsmål, herunder om barnet får et adekvat hjelpetilbud, og retten til å medvirke. I det følgende pekes det på noen utfordringer knyttet til disse problemstillingene. Tematikken reiser komplekse spørsmål, og rapportens format gir ikke foranledning til å gå i dybden eller dekke hele bredden i disse spørsmålene.³⁰⁸

4.4.4.1 De menneskerettslige standardene

Etter barnekonvensjonen artikkel 24 har staten en forpliktelse til å implementere tjenester av tilstrekkelig kvalitet for barn som har fått helsen påvirket av rusbruk.³⁰⁹ Artikkel 33 innebærer både en plikt til å forebygge bruk av illegale rusmidler og til å gi adekvat behandling og skadereduserende tjenester til barn som skades av bruk av illegale rusmidler.³¹⁰ Tiltakene må være effektive, med andre ord egnet til å oppnå formålet.³¹¹ Barnekonvensjonen artikkel 24 og 33 er nærmere gjennomgått i kapittel 4.4.1. og 4.4.3.

Når barn frihetsberøves, må vilkårene i EMK artikkel 5 nr. 1 bokstav d være oppfylt. Et barn kan etter denne bestemmelsen berøves friheten av hensyn til «oppdragerformål». Begrepet skal forstås videre enn ordlyden tilsier, og omfatter blant annet «many aspects of the exercise, by the local authority, of parental rights for the benefit and protection of the person concerned».³¹² Statene må ha passende institusjonsfasiliteter som møter behovene for sikkerhet og oppdragelse.³¹³ Også barnekonvensjonen artikkel 37 bokstav c stiller krav til omsorgen og beskyttelsen institusjonen skal gi.³¹⁴ Viktig er også barnekonvensjonen artikkel 3 nr. 2 og artikkel 20 som stiller krav til at barnet får forsvarlig omsorg når det er plassert på institusjon.³¹⁵

Dersom et barn gis utilstrekkelig medisinsk behandling under tvungent opphold på institusjon, kan dette etter en samlet vurdering være i strid med forbudet mot nedverdigende eller umenneskelig behandling etter EMK artikkel 3.³¹⁶ Barnet må motta adekvat og medisinsk begrunnet behandling, og utformingen av fysiske fasiliteter, graden av bemanning og bemanningens kompetanse om tilstanden til barnet, kan inngå i vurderingen av om behandlingen er tilstrekkelig.³¹⁷

Barnekonvensjonen artikkel 12 gir alle barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, rett til å gi uttrykk for disse synspunktene i alle forhold som berører dem selv. Synspunktene skal tillegges behørig vekt i samsvar med alder og modenhet.³¹⁸ Det vil si at barn som er på institusjon har rett til å medvirke i avgjørelsen av spørsmål som hvor barnet skal bo og hvilket innhold oppholdet skal ha. Barnekonvensjonen artikkel 3 sier at hensynet til barnets beste skal være et grunnleggende hensyn i alle offentlige handlinger som gjelder barn.³¹⁹

4.4.4.2 Nasjonalt rammeverk

Et barn kan holdes tilbake på institusjon mot sin vilje etter barnevernloven § 4-24. Slik plassering kan gjøres om barnet «har vist alvorlige atferdsvansker» ved «alvorlig eller gjentatt kriminalitet», «vedvarende misbruk av rusmidler» eller «på annen måte». Barnet kan plasseres på institusjon for observasjon, undersøkelse og behandling. Etter barnevernloven § 4-26 kan et barn også plasseres frivillig på slike institusjoner, dersom det har atferdsvansker som beskrevet i § 4-24.³²⁰

Dersom den kommunale barnevernstjenesten vurderer at et barn oppfyller vilkårene for plassering, sender barnevernstjenesten en forespørsel til Barne-, ungdoms-, og familieetaten (Bufetat), som har ansvar for å finne en egnet institusjonsplass til barnet.³²¹ Ved atferdsplasseringer krever loven at institusjonen må være faglig og materielt i stand til å tilby barnet tilfredsstillende hjelp sett hen til formålet med plasseringen, jf. barnevernloven § 4-24 siste ledd.³²² Det følger av § 5-11 at barnevernsinstitusjonen til enhver tid skal ha forsvarlig bemanning og kompetanse, og at institusjonen skal ha ansatte med tilstrekkelig nivå og bredde i kompetansen sett hen til institusjonens målgruppe og målsetting. I § 1-4 finnes også det generelle forsvarlighetskravet som stiller krav til kvaliteten på omsorgen og behandlingen barnet får.³²³

I tillegg har barn som bor på institusjon samme rett på forsvarlig helsehjelp fra den kommunale helsetjenesten og fra spesialisthelsetjenesten som andre barn, jf. helselovgivningen. De har også krav på tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet (TSB), jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a.³²⁴

Det følger av barnevernloven § 1-6 og av Grunnloven § 104 at alle barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, har rett til å medvirke i alle forhold som vedrører dem. I Grunnloven § 104 er det også fastslått at hensynet til barnets beste skal være et grunnleggende hensyn.

I skrivende stund pågår det et stort endringsarbeid på barnevernsfeltet. Dette innebærer blant annet:

For det første nedsatte regjeringen i juni 2022 et utvalg som skal foreslå endringer som sikrer at barn på institusjon får den omsorgen og hjelpen de trenger.³²⁵
I tillegg skal barnevernsutvalget avgi sin NOU i 2023. Utvalget skal blant annet se på hvordan rettssikkerheten til barn på institusjon kan styrkes ut fra barnets behov for omsorg, behandling og trygge rammer.³²⁶
Den nye barnevernloven skal blant annet styrke pågående reformarbeid knyttet til kvalitets- og kompetanseheving på institusjoner, og løfter kvalitets- og kompetansekrav fra forskrift til lovverk.³²⁷
Regler om at det skal foretas en tverrfaglig helsekartlegging av alle barn det er besluttet å fremme sak om plassering av er allerede vedtatt men ikke satt i kraft. Hver institusjon skal også ha en helseansvarlig som skal bidra til at barna får nødvendig helsehjelp.³²⁸
I tillegg trådte barnevernsreformen i kraft 1. januar 2022, som blant annet gir kommunene økonomisk ansvar for institusjonsplasseringer.³²⁹

4.4.4.3 Kunnskapsgrunnlaget

Hvem er det snakk om?

I løpet av 2021 var totalt 1476 barn og unge plassert på barnevernsinstitusjoner i Norge.³³⁰ Av disse er i underkant av 400 barn plassert på institusjon på grunn av atferdsproblemer etter barnevernloven §§ 4-24 og 4-26, hvorav noe over 140 på grunn av alvorlig eller vedvarende rusbruk.³³¹

Det er uvisst nøyaktig hvor mange barn som er plassert på barnevernsinstitusjon som har et rusproblem. En studie fra 2015 av 400 barn på institusjon viste imidlertid at 76 prosent av ungdommene kvalifiserte til minst én psykisk lidelse i løpet av de siste tre månedene, og at flere av disse hadde ruslidelser.³³² 36 prosent av de undersøkte ungdommene hadde en atferdsforstyrrelse eller et rusproblem. Det er derfor grunn til å anta at en del barn som plasseres på barnevernsinstitusjoner for andre grunner enn rus, har sammensatte utfordringer der rusbruk inngår som del av problembildet.

Valg av barnevernsinstitusjon

Riktig valg av barnevernsinstitusjon er sentralt for å sikre at tilbudet på institusjonen er godt nok tilpasset barnets behov.

Bufetat har som nevnt ansvar for å finne en egnet institusjonsplass for barnet. Etaten gjør en kartlegging og en såkalt målgruppedifferensiering av alle barn som det søkes om behandlingsinstitusjon til etter barnevernloven § 4-24 og 4-26. Dette gjøres med utgangspunkt i informasjon fra det kommunale barnevernet. Barn plasseres i tre ulike kategorier: de med «alvorlig eller vedvarende rusmisbruk», de med «alvorlige atferdsvansker og høy risiko for å utvikle varige problemer i form av kriminalitet i voksen alder» og de med «alvorlige atferdsvansker og lav risiko for å utvikle varige problemer i form av kriminalitet i voksen alder».³³³ Plassering i den første kategorien medfører at barnet blir plassert på en institusjon med spesialisert kompetanse på rus (rusinstitusjon). De to andre kategoriene medfører at barnet blir plassert på andre behandlingsinstitusjoner. Formålet med differensiering er blant annet å unngå at ungdom med langvarig og alvorlig rusproblematikk blir plassert sammen med ungdommer uten slik problematikk.³³⁴ Forskning viser at dersom barn med rusproblemer plasseres på institusjon sammen med barn uten rusproblemer, kan dette øke risiko for rusbruk blant de andre barna.³³⁵

En undersøkelse av statlige barnevernsmyndigheter gjennomført av Riksrevisjonen i 2020, konkluderer med at behovene til flere barn ikke blir kartlagt godt nok ved valg av barnevernsinstitusjon. Undersøkelsen peker videre på at det ikke finnes et felles system for hvordan barnets medvirkning skal synliggjøres i valg av institusjon, og det varierer i hvilken grad barnets synspunkter dokumenteres. Dette kan føre til feilplassering, noe som kan ha alvorlige konsekvenser for barna det gjelder. Det fremgår ikke av undersøkelsen i hvilken grad dette særlig gjelder barn med rusproblemer. Imidlertid finner undersøkelsen at flere av personene som skal gjøre plasseringsvalgene særlig mangler kompetanse innenfor ulike typer barnevernsfaglige vurderinger av barn som skal atferdsplasseres. 44 prosent av inntaksrådgiverne svarte at de trenger mer kompetanse om barnevernsfaglige vurderinger av barn som skal plasseres i målgruppen barn med vedvarende rusproblem. For barn som skal plasseres i målgruppen atferdsproblem og høy risiko, var andelen inntaksrådgivere med behov for mer kompetanse 35 prosent, og for målgruppen atferdsproblem og lav risiko var det 26 prosent som trengte mer kompetanse.³³⁶

I en rapport fra Barneombudet fra 2020 om barn på barnevernsinstitusjoner, var et av hovedfunnene at det varierte hvor grundig barnevernet systematiserte og samlet informasjon om ungdommene og deres behov før de flyttet på institusjon. De beste eksemplene på systematisering, var i saker der barn flyttet til behandlingsinstitusjon. Samtidig var denne informasjonen ofte standardpreget og i noen tilfeller kortfattet.³³⁷ Barneombudet peker også på at barnets beste ofte ikke styrer valget av institusjon, og at flere barn ikke opplever å ha en reell medvirkning ved valg av institusjon.³³⁸

I samme rapport trekkes det også frem at barnevernet kan ha særlige utfordringer med å finne riktig institusjon til barn med sammensatte og komplekse utfordringer. Ansatte i tjenestene forteller at det er store mangler i tilbudet til ungdommer som har sterke atferdsuttrykk eller sliter med rus og psykiske problemer som skal plasseres på institusjon.³³⁹ Ifølge rapporten er det få institusjoner som kan eller vil ta imot denne gruppen. Dette kan føre til at barnevernstjenesten må ta til takke med det tilbudet de får, eller at ungdommene blir boende lenge på institusjoner der de ikke har det bra.

Hjelpetilbudet til barn på institusjon³⁴⁰

I Barneombudets rapport pekes det på at det miljøterapeutiske arbeidet er mangelfullt ved flere barnevernsinstitusjoner. Ifølge ombudet er det vanskelig å se tydelige forskjeller mellom tilbudet som gis på behandlings- og omsorgsinstitusjonene, og at det med noen få unntak ikke gis mer eller annerledes behandling på behandlingsinstitusjonene.³⁴¹

I tillegg finner Barneombudet at både institusjonene og andre tjenester, som BUP, har utfordringer med å komme i posisjon til å gi den psykiske helsehjelpen mange unge på barnevernsinstitusjoner trenger.³⁴² Ifølge ombudet mangler det kompetanse på psykisk helse ved flere av institusjonene, og mange ungdommer vil ikke ha hjelp fra BUP eller oppfatter ikke hjelpen som nyttig. Flere av ungdommene forteller at behandlere i BUP er mest opptatt av symptomene, og at de ikke får rom til å snakke om tingene de virkelig trenger hjelp til – som årsaken til at de ruser seg.

I rapporten beskrives det også flere alvorlige saker der verken barnevernet eller institusjonene har virkemidler til å gi hjelp til de mest sårbare ungdommene som bor på barnevernsinstitusjoner.³⁴³ Flere av ungdommene i ombudets rapport hadde omfattende problemer med rus, psykiske vansker og/eller atferdsvansker. Det pekes blant annet på flere tilfeller der ungdommer ruser seg åpent på institusjonen uten at det får konsekvenser eller fører til oppfølging, og at rusproblemer har blitt verre i løpet av oppholdet.

Helsetilsynet stilte i 2020 spørsmål ved om kompetansen på rus er god nok i barnevernet generelt, og påpekte at barn med rusproblemer i praksis får ulikt behandlingstilbud mens de er på barnevernsinstitusjon.³⁴⁴ Tilsynet peker på at mange barn som blir plassert på institusjon på grunn av atferd som ikke primært er knyttet til et rusproblem, også kan ha behov for oppfølging knyttet til rusbruk. Her synes imidlertid tilnærmingen, ifølge Helsetilsynet, å være mer tilfeldig enn for dem som plasseres på rusinstitusjon, og det kan synes som det ikke sikres at de får systematisk behandling for rusvanskene. Tilsynet pekte også på at mange barn på barnevernsinstitusjon ikke får tilgang på tverrfaglig spesialisert behandling for rusavhengighet (TSB), selv om de har rett på dette.

Helsetilsynet gjennomførte i 2018 et landsomfattende tilsyn med barnevernsinstitusjoners arbeid med forsvarlig omsorg og bruk av tvang.³⁴⁵ Tilsynet avdekket blant annet at barn med problemer knyttet til rus og psykisk helse bodde på institusjoner uten ansatte med tilstrekkelig kompetanse på tilsynsområdene. Dette innebar ifølge tilsynet at barna ikke fikk rammene og den faglige oppfølgingen de hadde behov for og krav på.

Riksrevisjon gjorde i 2021 en undersøkelse av psykiske helsetjenester i Norge.³⁴⁶ Undersøkelsen fant at ungdom med samtidige rusproblemer og psykiske lidelser ikke får god nok behandling og at mange står uten et helsetilbud. Se nærmere om dette i kapittel 4.4.3.

4.4.4.4 Menneskerettslige utfordringer

Barn som bruker rusmidler har rett på kvalitativt gode helsetjenester, adekvat behandling og forsvarlig omsorg, også når de bor på institusjon. Dette følger av barnekonvensjonens bestemmelser, herunder artikkel 24 og 33, samt EMK. Barn har også rett til å medvirke i spørsmål som gjelder dem selv.

Gjennomgangen av kunnskapsgrunnlaget viser for det første at det er en risiko for at det ikke alltid fanges opp i hvilken grad barnet har rusvansker ved plassering på barnevernsinstitusjon. Ofte gjøres det ikke gode nok kartlegginger av barnets behov før valg av institusjon treffes, både i det kommunale barnevernet og på statlig nivå. Barnets rett til medvirkning blir heller ikke fullt ut ivaretatt. Det er ukjent i hvilken grad dette særlig gjelder barn med rusvansker. Mange av dem som forbereder valg av institusjon forteller imidlertid at de mangler kompetanse på barnevernfaglige vurderinger knyttet til barn med atferdsproblemer, særlig når det kommer til barn med vedvarende rusproblem. I tillegg ser det ut til at det i visse tilfeller kan være vanskelig å finne riktig institusjon til barn med sammensatte og komplekse utfordringer, der rus- og atferdsproblemer kan inngå. Riktig valg av barnevernsinstitusjon er sentralt for å sikre at tilbudet i og utenfor institusjonen er godt nok tilpasset barnets behov. Feilplassering kan ha alvorlige konsekvenser for barna det gjelder.

For det andre viser kunnskapsgrunnlaget at hjelpetilbudet til barn med rusproblemer, mens de bor på institusjon, har svakheter. Flere rapporter peker på at det mangler kompetanse på rusproblematikk ved mange barnevernsinstitusjoner, og at barn med rusproblemer ikke får den hjelpen de trenger mens de er på institusjon. Kunnskapsgrunnlaget viser i tillegg at helsehjelpstilbudet utenfor institusjonen i mange tilfeller er for svakt, og at helsevesenet ikke alltid kommer i posisjon for å tilby helsehjelp. Barneombudet og Helsetilsynet påpeker at flere barn på institusjon med behov for helsehjelp ikke får tilgang til BUP eller tverrfaglig spesialisert behandling for rusavhengighet (TSB).

Kunnskapsgrunnlaget viser at det er risiko for at flere barn med rusvansker på institusjon hverken får den oppfølgingen de trenger fra selve institusjonen eller i helsetjenesten. Dette betyr at det er risiko for at barnet, ved opphold på barnevernsinstitusjon, ikke får oppfylt sin rett til kvalitativt gode helsetjenester, adekvat behandling og forsvarlig omsorg, slik det følger av barnekonvensjonens bestemmelser.

Det foregår et betydelig arbeid på barnevernsfeltet, også i relasjon til utfordringene som er skissert her. For eksempel er det nå to nye utvalg som på hver sin måte skal se på institusjonsbarnevernet og foreslå forbedringer, og en rekke tiltak er allerede iverksatt. Til tross for dette, er NIM likevel bekymret for om barns menneskerettigheter ivaretas i tilstrekkelig grad i praksis i dag.

NIM anbefaler:

Myndighetene må sikre at barn med rusproblemer som oppholder seg på en barnevernsinstitusjon får et forsvarlig hjelpetilbud, herunder helsetjenester, slik det følger av barnekonvensjonen.

Fotnoter:

¹Hvert tema er strukturert på samme måte: Først gis en kort omtale av problemstillingen. Deretter følger to delkapitler som omtaler det juridiske regelverket, henholdsvis det menneskerettslige rammeverket og nasjonalt rammeverk. I sistnevnte omtales også relevante nasjonale handlingsplaner, strategier, retningslinjer og annet rammeverk. Formålet med denne inndelingen er å kunne gi en presis vurdering av menneskerettighetene isolert sett. Deretter gjennomgås relevant kunnskapsgrunnlag, før det i siste kap. under hvert tema gis en analyse av menneskerettslige utfordringer – hvor kunnskapsgrunnlaget vurderes opp mot det menneskerettslige (og nasjonale) rammeverket.
²Statens plikt til å beskytte mot vold og overgrep mellom privatpersoner følger også av flere andre konvensjoner, som barnekonvensjonen, FNs konvensjon mot tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff, og FNs kvinnekonvensjon. Også Grunnloven inneholder tilsvarende forpliktelser. Disse omtales ikke her.
³Fra EMDs praksis, se f.eks. Opuz v. Tyrkia (33401/02) – kvinne utsatt for vold av tidligere ektemann, som også drepte sin tidligere svigermor; Z m.fl. v. Storbritannia (29392/95) – omsorgssvikt overfor barn, Irina Smirnova v. Ukraina (1870/05) – en eldre kvinne som delte leilighet med yngre menn ble utsatt for vold fra disse; V.C. v. Italia (54227/14) – en 15-årig jente ble del av en prostitusjonsring; Kurt v. Østerrike (62903/15) – barn utsatt for vold i nære relasjoner. Se også NIMs to rapporter Vold og overgrep i samiske samfunn (NIM-R-2018-001) fra 2018 og Barns rett til beskyttelse mot vold, overgrep og omsorgssvikt (NIM-R-2022-004) fra 2022. Se også Rt. 2013 s. 588, avsn. 45–50 med videre henvisinger.
⁴Jf. Istanbulkonvensjonen art. 2 nr. 2.
⁵Istanbulkonvensjonen ble ratifisert av Norge i nov. 2017.
⁶Istanbulkonvensjonen art. 23 og Europarådet, Explanatory Report to the Council of Europe Convention on preventing and combating violence against women and domestic violence, CETS 210 (11.05.2011), avsn. 133–135. Dokumentet Explanatory Report er utarbeidet av Europarådet, og forklarer nærmere hva konvensjonens forpliktelser innebærer. Wienkonvensjonen om traktatrett, 1155 UNTS 331 (23.05.1969, trådte i kraft 27.01.1980) er ikke ratifisert av Norge, men kodifiserer folkerettslig sedvane som Norge er bundet av. Art. 31.2 bestemmer at «agreements relating to the treaty» utgjør en kontekst traktaten må tolkes i lys av, såfremt den var «between all parties in connexion with the conclusion of the treaty». Dörr legger til grunn at det er vanlig traktatpraksis at forklarende rapporter er en slik avtale som utgjør en kontekst avtalen skal tolkes i, se Dörr, Oliver og Kirsten Schmalenbach, Vienna Convention on the Law of Treaties: A Commentary (Berlin, Heidelberg: Springer Berlin / Heidelberg, 2018), s. 591.
⁷Istanbulkonvensjonen art. 20 og Explanatory Report, avsn. 125–127.
⁸Istanbulkonvensjonen art. 14.
⁹Istanbulkonvensjonen art. 12 nr. 3 og art. 18 nr. 3 siste strekpunkt, jf. Explanatory Report, avsn. 120, jf. avsn. 87.
¹⁰Istanbulkonvensjonen art. 11, jf. Explanatory Report, avsn. 74–82. Explanatory Report gir en utførlig beskrivelse av hvilken informasjon som bør fremkomme i datainnsamlingen og i forskningen, og hvilke formål informasjonen skal tjene.
¹¹Tannhelsetjenesteloven § 1-3 c, spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 f, og helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 a.
¹²Krisesenterlova § 2, første ledd.
¹³Krisesenterlova § 2, fjerde ledd.
¹⁴Krisesenterlova § 3, første ledd.
¹⁵Krisesenterlova § 4.
¹⁶Bufdir, Krisesenterveileder – Faglig veileder for innholdet i krisesentertilbudet, 11.06.2018 (senere oppdatert).
¹⁷Bufdir, Veileder til krisesenterloven (2015).
¹⁸Bufdir, Krisesentre, 17.12.2021.
¹⁹Justis- og beredskapsdepartementet, Handlingsplan mot voldtekt 2019–2022 (2019), s. 26 flg.
²⁰Se også Bufdir, TryggEst – vern av risikoutsatte voksne, hentet 15.06.2022.
²¹Justis- og beredskapsdepartementet, Frihet fra vold: Regjeringens handlingsplan for å forebygge og bekjempe vold i nære relasjoner 2021–2024 (2021).
²²Ibid., s. 46.
²³Hustvedt, Inger Bjørgo m.fl., Brukerplan – årsrapport 2020: Tjenestemottakere med rusproblemer og psykiske helseproblemer i kommunale helse- og omsorgstjenester (Stavanger: Helse Stavanger, 2021). Kartleggingen er begrenset til 194 av landets kommuner, og tallet er derfor ikke nødvendigvis gjeldende for hele landet.
²⁴Vatnar, Solveig Karin Bø, Friestad Christine og Stål Bjørkly, «The influence of substance use on intimate partner homicide: Evidence from a Norwegian National 22-year cohort», International Journal of Forensic Mental Health 18, nr. 2 (2019), s. 99–110.
²⁵Sandmoe, Astrid, Nora Starheim Ruud og Solveig Bergman, Kommunenes helhetlige arbeid med vold mot kvinner og vold i nære relasjoner (Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, 2021), s. 25–27.
²⁶Austegård, Åshild og Anja Therese Holst, Kvinner på randen (Bergen: ALF as, Senter for arbeidslivsforberedelse, 2014).
²⁷Austegård og Holst, Kvinner på randen, s. 5.
²⁸Pro Sentret, Ute av sinn, ute av syne? Om rusfeltets håndtering av salg og bytte av sex i rusmiljøene (Oslo: Pro Sentret, 2021), s. 29 og 36.
²⁹Varde Hartmark, Prosjektrapport: Sentrale funn og anbefalinger. Utviklingsprosjekt for å styrke krisesentertilbudet i kommunene til voldsutsatte med alvorlig problematikk knyttet til rus, psykiske lidelser og funksjonsnedsettelse (Oslo: Varde Hartmark, 2017), s. 3.
³⁰Ibid., s. 17.
³¹Ibid., s. 15–16.
³²Se Bliksvær, Trond m.fl., Kommunenes krisesentertilbud – en kunnskapsoversikt (Bodø: Nordlandsforskning, rapport nr. 13, 2019) og Sandmoe, Ruud og Bergman, Kommunenes helhetlige arbeid med vold mot kvinner og vold i nære relasjoner.
³³Bufdir, Krisesentertilbudet i norske kommuner: Tilgjengelighet på krisesentrene, 21.06.2022.
³⁴NOU 2020: 17, s. 213–214.
³⁵Forskrift om tilskudd til tiltak mot vold og overgrep av 24. november 2021 nr. 3297, se § 1.
³⁶For oversikt over tildelinger etter ordningen, se Bufdir, Oversiktsside over tilskudd til tiltak mot vold og overgrep, hentet 05.09.2022.
³⁷Visse kontrolltiltak kan også aktualisere retten til bevegelsesfrihet etter EMK tilleggsprotokoll 4 art. 2. Flere sider av bevegelsesfriheten konsumeres imidlertid av vernet i art. 8. Videre er det tilsvarende vilkår som må være oppfylt for inngrep i bevegelsesfriheten som for privatlivet. Dette kapittelet begrenser seg derfor til art. 8. Også retten til helse i ØSK art. 12 og diskrimineringsvernet i både ØSK og EMK er relevant, men det vil føre for langt å gå inn i disse rettigheten under dette temaet.
³⁸Abdyusheva m.fl. v. Russland.
³⁹LAR-forskriften.
⁴⁰LAR-forskriften § 8.
⁴¹Helsedirektoratet, Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet, nasjonal faglig retningslinje (2022).
⁴²Helsedirektoratet har også utarbeidet en egen retningslinje for gravide i LAR: Nasjonal faglig retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder (2011). I tillegg finnes Anbefalinger om prevensjon og familieplanlegging, legemiddelvalg og legemiddeldose (2019). Gravide og LAR omtales ikke videre i denne rapporten.
⁴³Helsedirektoratet, Ny nasjonal retningslinje for behandling ved opioidavhengighet, nettsak, 23.05.2022.
⁴⁴Tallene og funnene som presenteres her, er fra perioden før nye retningslinjer kom på plass.
⁴⁵Bech, Anne Berit m.fl., Statusrapport 2021: Siste år med gamle LAR-retningslinjer, (Oslo: SERAF, rapport nr. 2, 2022), s. 1.
⁴⁶Ibid., s. 38 og 46.
⁴⁷Røgeberg, Ole, Daniel Bergsvik og Thomas Clausen, «Opioid overdose deaths and the expansion of opioid agonist treatment: a population-based prospective cohort study», Addiction 117, nr. 5 (2021) s. 1363-1371.
⁴⁸Brun, Lena Marie m.fl., 1032 brukere – om LAR i Norge: En «bruker til bruker» undersøkelse utført av ProLAR (Oslo: proLAR, 2016).
⁴⁹FHI, Narkotika i Norge, «Narkotikautløste dødsfall 2021».
⁵⁰Lobmaier, Philipp m.fl., Statusrapport 2019: Nye medisiner – nye muligheter? (Oslo: SERAF, rapport nr. 1, 2020), s. 55.
⁵¹Bech m.fl., Statusrapport 2021: Siste år med gamle LAR-retningslinjer, s. 38.
⁵²Helsedirektoratet, Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet, nasjonal faglig retningslinje (2022).
⁵³Hov m.fl., Ikke-overvåket inntak av legemidler for personer i legemiddelassistert rehabilitering: En systematisk oversikt (Oslo: FHI, 2016).
⁵⁴Saulle, Rosella, Simona Vecchi og Linda Gowing, «Supervised dosing with a long-acting opioid medication in the management of opioid dependence», Cochrane Database Systematic Reviews 4, nr. CD011983 (2017).
⁵⁵Hov m.fl., Bruk av biologiske tester i oppfølgingen av personer som mottar legemiddelassistert rehabilitering for opioidavhengighet: En systematisk oversikt (Oslo: FHI, 2016).
⁵⁶I forbindelse med Covid-19 pandemien ble kontrolltiltakene i LAR redusert for de fleste pasienter. Her tas det derfor her utgangspunkt i tallene for 2019, som utgjør det siste «normalåret».
⁵⁷Lobmaier m.fl., Statusrapport 2019: Nye medisiner – nye muligheter?, s. 28.
⁵⁸Ibid., s. 28–29.
⁵⁹Ibid., s. 29.
⁶⁰Welle-Strand, Gabrielle m.fl., 861 brukere – om LAR i Norge: Hvordan opplever brukerne LAR-behandlingen de mottar, og i hvilken grad medvirker de i egen behandling? (Oslo: ProLAR Nett, 2021). Totalt har 69 % av deltakerne vært i LAR i over åtte år, og 90 % har vært i LAR i over tre år.
⁶¹Ibid., s. 40–43.
⁶²Ibid., s. 53.
⁶³Ibid., s. 50.
⁶⁴Bech m.fl., Statusrapport 2021: Siste år med gamle LAR-retningslinjer, s. 3.
⁶⁵Steiro, Asbjørn m.fl., Erfaringer blant pasienter og helsepersonell med legemiddelassistert rehabilitering (LAR): En systematisk oversikt over kvalitative studier (Oslo: FHI, 2020).
⁶⁶Ibid., s. 37.
⁶⁷Abdyusheva m.fl. v. Russland, avsn. 111. For mer om EMDs praksis på helsefeltet, se EMDs Guide on Article 8 of the European Convention on Human Rights (2022), s. 38.
⁶⁸Hristozov m.fl. v. Bulgaria (47039/11 og 358/12), avsn. 117. Merk at EMD ikke konkluderer med om spørsmålet skal vurderes som et inngrepsspørsmål (statens negative forpliktelse etter EMK art. 8) eller etter sikringsplikten (statens positive forpliktelse etter EMK art. 8).
⁶⁹Abdyusheva m.fl. v. Russland, avsn. 114, Hristozov m.fl. v. Bulgaria, avsn. 117.
⁷⁰Shelley v. Storbritannia (23800/06); Abdyusheva m.fl. v. Russland, avsn. 114 flg; Hristozov m.fl. v. Bulgaria, avsn. 117 og 119; Dubska and Krejzoca v. Tsjekkia (28859/11 og 28473/12), avsn. 179.
⁷¹Se Abdyusheva m.fl. v. Russland hvor det også ble vektlagt at det ikke fantes europeisk konsensus om LAR-behandling. For innsatte kan staten imidlertid ha en plikt til å tilby substitusjonsbehandling etter EMK art. 3, dersom nektelse kan medføre sterke lidelser, se Wenner v. Tyskland (62303/13).
⁷²Se til illustrasjon National federation of sportspersons’ associations and unions (FNASS) m.fl. v. Frankrike (48151/11 77769/13). I denne saken fant EMD at en plikt for toppidrettsutøvere til å stille seg til disposisjon for dopingtesting var et inngrep i EMK art. 8, bl.a. fordi det påvirket kvaliteten av utøvernes privatliv og autonomi.
⁷³Se Boze v. Latvia (40927/05) 18. mai 2017, avsn. 69 med videre henvisninger, som oppsummerer rettstilstanden.
⁷⁴Se Boze v. Latvia.
⁷⁵NIM har ikke vurdert lovs- eller formålskrav inngående i denne sammenheng.
⁷⁶Se f.eks. National federation of sportspersons’ associations and unions (FNASS) m.fl. v. Frankrike, avsn. 167 og 187.
⁷⁷Se Wenner v. Tyskland, avsn. 61 og Adbdyusheva m.fl. mot Russland, avsn. 1130.
⁷⁸I Buck v. Tyskland, avsn. 44 uttaler EMD at vilkårene i art. 8 nr. 2 skal tolkes snevert, og at nødvendigheten av inngrepet må være «convincingly established».
⁷⁹Se LAR-forskriften § 8.
⁸⁰Se helsepersonelloven kap. 8 om dokumentasjonsplikt.
⁸¹Helsedirektoratet, Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet, nasjonal faglig retningslinje (2022).
⁸²Se f.eks. FNASS v. Frankrike, avsn. 187 hvor klagemulighetene ble vektlagt.
⁸³Som nevnt ovenfor, svarer 42 % av respondentene i en undersøkelse initiert av organisasjonen proLAR Nett at LAR ikke hjelper dem til å klage dersom de ikke er fornøyd med behandlingen.
⁸⁴ROP er en betegnelse på samtidige rusproblemer og psykiske lidelser (ROP – rus og psykiatri).
⁸⁵ØSK art. 4 gir staten adgang til å gjøre inngrep i retten til helse dersom inngrepet har hjemmel i lov og kun i den utstrekning dette er forenlig med rettighetenes natur og med formål å fremme den allmenne velferd i et demokratisk samfunn, jf. bestemmelsens ordlyd.
⁸⁶I bestemmelsens andre ledd nevnes fire målsetninger statene må jobbe for å oppnå eksplisitt, herunder forebygge, behandle og kontrollere epidemiske, endemiske, yrkesmessige og andre sykdommer, jf. bokstav c. Disse fire formålene kan peke på at det er opprettelsen av et helhetlig system for å ivareta en persons helse som er det avgjørende.
⁸⁷ØSK-komiteen, General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12), E/C.12/2000/4 (2000), avsn. 30. Diskrimineringsgrunnlaget «other status» antas å dekke helsetilstand, se kap. 5.
⁸⁸ØSK-komiteen, General Comment No. 4: The Right to Adequate Housing (Art. 11 (1) of the Covenant), E/1992/23 (1991), avsn. 7 flg. Dette synet har god støtte i den øvrige ordlyden i art. 11 og også sett i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i ØSK.
⁸⁹ØSK-komiteen, General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12), E/C.12/2000/4 (2000). Se også Eide, Asbjørn, «Retten til helse som menneskerettighet», Nordic Journal of Human Rights 24, nr. 4 (2006), s. 274–290.
⁹⁰Ibid., avsn. 34–37. Rus nevnes én gang: I avsn. 36 under utdypelsen av «fulfil» uttales at staten er forpliktet til å ha informasjonskampanjer om «the abuse of alcohol and the use of cigarettes, drugs and other harmful substances».
⁹¹Ibid., avsn. 8.
⁹²Ibid., avsn. 30.
⁹³Som redegjort for i kap. 4.2 om LAR-behandling, garanterer ikke EMK retten til helse som sådan. Samtidig har EMD utpenslet visse helserettigheter under EMK art. 2 om retten til liv og art. 8 om retten til privatliv, herunder rett til livreddende akuttbehandling og krav til hvordan helsefasiliteter på et overordnet nivå skal være innrettet for å ivareta et forsvarlig helsetilbud. Se f.eks. storkammersaken Lopes de Sousa Fernandes v. Portugal (56080/13) fra 2017. For mer om EMDs praksis på helsefeltet, se EMDs Guide on Article 8 of the European Convention on Human Rights (2022), s. 38.
⁹⁴Helsedirektoratet, Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser, IS-1948 (2011, oppdatert 2022).
⁹⁵Prop. 132 L (2021-2022). Pr. 08.09.2022 er proposisjonen ikke behandlet av Stortinget.
⁹⁶Kommunal- og moderniseringsdepartementet, Alle trenger et trygt hjem: Nasjonal strategi for den sosiale boligpolitikken 2021–2024 (2021), s. 19.
⁹⁷Helsedirektoratet, Nasjonal overdosestrategi 2019–2022 (2019). Helsedirektoratet har i skrivende stund fått i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å gjennomgå kunnskapsgrunnlaget på overdosefeltet i Norge, samt gi forslag til hvordan arbeidet for å redusere narkotikautløste dødsfall bør innrettes etter den gjeldende overdosestrategiens utløp. En ny innretning av arbeidet vil vurderes i forbindelse med regjeringens varslede forebyggings- og behandlingsreform på rusfeltet (Helse- og omsorgsdepartementet, E-post til NIM 31.08.2022).
⁹⁸Prop. 15 S (2015–2016).
⁹⁹Hansen, Inger Lise Skog, Maja Tofteng og Linn Sørensen Holst, Et tjenesteområde i utvikling: Evaluering av opptrappingsplanen for rusfeltet. Resultatrapport (Oslo: Fafo, rapport nr. 17, 2021).
¹⁰⁰Ibid., s. 119–120.
¹⁰¹Helse- og omsorgsdepartementet, E-post til NIM 30. august 2022.
¹⁰²I kommuneundersøkelsen «Brukerplan», ble det i 2020 anslått at totalt 5 262 av kommunenes tjenestemottakere hadde alvorlig ROP-lidelse, og at 13 089 hadde mindre alvorlig ROP-lidelse. Kartleggingen er begrenset til 194 av landets kommuner, og det er derfor grunn til å anta at tallet er for lavt. Se Hustvedt m.fl., Brukerplan – årsrapport 2020: Tjenestemottakere med rusproblemer og psykiske helseproblemer i kommunale helse- og omsorgstjenester, s. 7.
¹⁰³FHI, Folkehelserapporten, «Rusmiddellidelser i Norge».
¹⁰⁴Høye og Lien, Somatisk sykdom og levevaner, s. 135.
¹⁰⁵Ibid., s. 138.
¹⁰⁶Ibid.
¹⁰⁷Skarstein, Siv og Lars Håkon Tanum, «Personer med rusavhengighet blir oftere syke og får dårligere behandling», Sykepleien 109, nr. 86370 (2021) og Vervarda, Janet, Oline Hansen og Camilla Larsen, «Rusmiddelavhengighet: Sykepleieres holdninger påvirker smertebehandling», Sykepleien 106, nr. 70402 (2018).
¹⁰⁸Helsetilsynet, Sammenfatning av funn fra to landsomfattende tilsyn i 2017-2018 med tjenester til personer med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblem – eller mulig samtidig ruslidelse (Oslo: Helsetilsynet, rapport nr. 7, 2019).
¹⁰⁹FHI, Narkotika i Norge, «Narkotikautløste dødsfall 2021». Ifølge FHI er det en rekke mulige forklaringer på den høye overdosestatistikken i 2020. Høy styrkegrad av heroin trekkes blant annet frem som en mulig forklaringsfaktor. FHI peker også på restriksjoner og nedstenginger under Covid-19-pandemien som en sannsynlig medvirkende årsak til de høye tallene.
¹¹⁰Ibid. Overdosedødsfall er i stor grad forgiftningsulykker. Faktorer som kan øke sannsynligheten for en overdose er blant annet inntaking av stoffer på en risikofylt måte, større grad av tilgang på stoffer og høy renhetsgrad av stoffet. I tillegg har redusert somatisk helse en betydning. Risikoen for overdose er også forhøyet etter løslatelse fra fengsel og utskrivelse fra rusbehandling.
¹¹¹Helsedirektoratet, Nasjonal overdosestrategi 2019-2022 (2019), s. 8. De senere tiårene har smertestillende legemidler tatt over som vanligste årsak til overdosedødsfall i Norge, mens andelen heroinforklarte overdosedødsfall har gått betydelig ned. Denne gruppen består i større grad av eldre kvinner, som det mangler kunnskap om og tiltak mot. Se Edvardsen, Hilde Marie Erøy og Thomas Clausen, «Opioid related deaths in Norway in 2000-2019», Drug and Alcohol Dependence 232, nr. 109281 (2022).
¹¹²Gjersing, Linn m.fl., Dødelige overdoser i Oslo 2006 til 2008: En helhetlig gjennomgang (Oslo: SERAF, rapport nr. 2, 2011).
¹¹³Dyb, Evelyn og Hilde Zeiner, Bostedsløse i Norge 2020 – en kartlegging (Oslo: NIBR, OsloMet, rapport nr. 10, 2021).
¹¹⁴Samtidig viser kartleggingen at antallet bostedsløse – inkludert bostedsløse med ROP-lidelser – har sunket betraktelig siden 2016. Andelen med ROP-lidelser blant bostedsløse holder seg derimot stabilt på samme høye nivå.
¹¹⁵Hustvedt m.fl., Brukerplan – årsrapport 2020: Tjenestemottakere med rusproblemer og psykiske helseproblemer i kommunale helse- og omsorgstjenester, s. 14. Kartleggingen er begrenset til 194 av landets kommuner, og tallet er derfor ikke nødvendigvis gjeldende for hele landet.
¹¹⁶Se Tobin, The UN Convention on the Rights of the Child, s. 1277 og 1282–1283, som bl.a. viser til konvensjonens forarbeider og konvensjonspartenes etterfølgende atferd, i tillegg til øvrige bestemmelser i konvensjonen og barnekomiteens uttalelser.
¹¹⁷Tobin, The UN Convention on the Rights of the Child, s. 1288.
¹¹⁸Ibid., s. 1285.
¹¹⁹FNs barnekomité, General Comment No. 12: The right of the child to be heard, CRC/C/CG/12 (2009) og Grunnloven § 104 første ledd.
¹²⁰FNs barnekomité, General Comment No. 12: The right of the child to be heard, CRC/C/CG/12 (2009).
¹²¹For mer informasjon om hensynet til barnets beste, se FNs barnekomité, General Comment No. 14: The right of the child to have his or her best interests taken as a primary consideration, CRC/C/GC/14 (2013), herunder både om hva som ligger i en barnets beste-vurdering etter konvensjonen, og om hvilken vekt hensynet får i møte med andre hensyn utover at det skal være grunnleggende. Se også Grunnloven § 104 andre ledd.
¹²²Se Tobin, The UN Convention on the Rights of the Child, s. 1289–1302 for en oversikt over barnekomiteens uttalelser.
¹²³UNICEF, Implementation handbook for the Convention on the Rights of the Child, s. 505. Se også FNs barnekomité, General Comment No. 20: The rights of the child during adolescence, CRC/C/GC/20 (2016), avsn. 64.
¹²⁴Se FNs barnekomité, General Comment No. 15: The right of the child to enjoyment of the highest attainable standard of health (art. 24), CRC/C/GC/15 (2013), s. 12 flg. og Tobin, The UN Convention on the Rights of the Child, s. 904 og s. 919 flg.
¹²⁵FNs barnekomité, General Comment No. 15: The right of the child to enjoyment of the highest attainable standard of health (art. 24), CRC/C/GC/15 (2013), avsn. 116.
¹²⁶Tobin, The UN Convention on the Rights of the Child, s. 1283.
¹²⁷Tobin, The UN Convention on the Rights of the Child, s. 1284.
¹²⁸Det er imidlertid tvilsomt om ruskontrakter kan kategoriseres som «helsehjelp», uten at dette gås nærmere inn på her.
¹²⁹Riksadvokaten, Narkotikasaker, Rundskriv nr. 2/2014, 26. juni 2014.
¹³⁰NOU 2019: 26, kap. 10.3.2.
¹³¹NOU 2019: 26, s. 242.
¹³²Ibid.
¹³³Ibid.
¹³⁴Ibid.
¹³⁵Se Helsedirektoratets høringssvar til NOU 2019: 26, s. 21.
¹³⁶I juni 2022 uttalte helse- og omsorgsministeren i et skriftlig spørsmål til Stortinget at kunnskapsbasert metodikk skal legge til grunn for forebyggende innsats og behandlings- og oppfølgingstjenester. Statsråden viste til Helsedirektoratets vurdering av at ruskontrakter ikke kan sees på som en kunnskapsbasert tilnærming, og at det ikke er grunnlag for å si at slike tiltak faktisk har en forebyggende effekt på fremtidig rusmiddelbruk. Se Dokument nr. 15:2422 (2021–2022).
¹³⁷Lien, Marianne Inez, og Yvonne Larsen, Flinkiser og «Dropouts»: Erfaringer med ungdom på frivillig ruskontrakt (Oslo/Ottestad: KoRus Oslo og KoRus Øst, 2015), s. 38–39.
¹³⁸Ibid., s. 10.
¹³⁹Ibid., s. 39. For en gjennomgang av en rekke sider ved ruskontrakter se Sandøy, Thomas Anton, Alternative sanctions for young youth drug offenders: From punishment to help?, doktorgradsavhandling, Universitetet i Oslo (2021).
¹⁴⁰Dokument nr. 15:1189 (2021–2022).
¹⁴¹Kommuneadvokaten i Oslos brev av 4. apr. 2022, saksnr. 21/646-3.
¹⁴²NOU 2019: 26 s. 320.
¹⁴³Ibid.
¹⁴⁴Politidirektoratet, Utredningsoppdrag – politiets rolle og straffereaksjoner for bruk og besittelse av narkotika, brev til Rusreformutvalget, 20.02.2019.
¹⁴⁵Se EMK art. 8, samt Grunnloven § 102 og § 113.
¹⁴⁶Se Boze v. Latvia, avsn. 69 med videre henvisninger, som oppsummerer rettstilstanden.
¹⁴⁷Ibid.
¹⁴⁸Også barnekonvensjonen art. 40 inneholder rettigheter for barn anklaget for et straffbart forhold.
¹⁴⁹Merk for øvrig at Riksadvokaten har presisert at urinprøve alene for å bekrefte mistanke om bruk av narkotika i etterforskingsøyemed ikke vil være et forholdsmessig inngrep, se Riksadvokaten, Påtalemyndighetens legalitetskontroll med tvangsmiddelbruk, RA-2021-955-1 (9. april 2021).
¹⁵⁰Tobin, The UN Convention on the Rights of the Child, s. 1283.
¹⁵¹Tobin, The UN Convention on the Rights of the Child, s. 1277 og 1282–1283, som bl.a. viser til konvensjonens forarbeider og konvensjonspartenes etterfølgende atferd, i tillegg til øvrige bestemmelser i konvensjonen og barnekomiteens uttalelser.
¹⁵²Tobin, The UN Convention on the Rights of the Child, s. 1288.
¹⁵³Helsedirektoratet, Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (2012, oppdatert 2022).
¹⁵⁴Heradstveit, Ove m.fl., «Psychiatric diagnoses differ considerably in their associations with alcohol/drug-related problems among adolescents. A Norwegian population-based survey linked with national patient registry data», Frontiers in Psychology 10, nr. 1003 (2019).
¹⁵⁵Riksrevisjonen, Dokument 3:13 (2020–2021) Riksrevisjonens undersøkelse av psykiske helsetjenester (Oslo: Riksrevisjonen, 2021).
¹⁵⁶Riksrevisjonen benytter seg av fire nivåer for kritikk, som er ment å reflektere kritikkens alvorlighetsgrad. Begrepet alvorlig er den nest høyeste alvorlighetsgraden, og benyttes ved «forhold som kan ha betydelige konsekvenser for samfunnet eller berørte borgere, eller der summen av feil og mangler er så stor at dette må anses som alvorlig i seg selv». Se Riksrevisjonen, Slik jobber vi, hentet 08.09.2022.
¹⁵⁷Et viktig menneskerettslig spørsmål, som NIM av kapasitetsgrunner ikke kan gå inn på her, er bruk av tvang og begrensninger overfor barn som er plassert på institusjon. Slike spørsmål reguleres av blant annet barnekonvensjonen art. 37 bokstav a og EMK art. 3 om forbud mot nedverdigende behandling, samt retten til privatliv i barnekonvensjonen art. 16 og EMK art. 8.
¹⁵⁸Tobin, The UN Convention on the Rights of the Child, s. 1283.
¹⁵⁹Tobin, The UN Convention on the Rights of the Child, s. 1277 og 1282–1283, som bl.a. viser til konvensjonens forarbeider og konvensjonspartenes etterfølgende atferd, i tillegg til øvrige bestemmelser i konvensjonen som retten til helse i art. 24 og barnekomiteens uttalelser.
¹⁶⁰Tobin, The UN Convention on the Rights of the Child, s. 1288.
¹⁶¹D.G. v. Irland (39474/98), avsn. 80.
¹⁶²D.G. v. Irland.
¹⁶³Se Prop. 133 L (2020-2021), pkt. 12.1.1.1., s. 225
¹⁶⁴Tobin, The UN Convention on the Rights of the Child, s. 746.
¹⁶⁵Blokhin v. Russland (47152/06), avsn. 136, som gjaldt et barn som ble anholdt i en ungdomsanstalt etter kriminelle handlinger. Se også L.R v. Nord-Makedonia (38067/15), avsn. 71, som gjaldt et barn som var på omsorgsinstitusjon.
¹⁶⁶Blokhin v. Russland, avsn. 137–138 og L. R. v. Nord-Makedonia, avsn. 72–83.
¹⁶⁷Se FNs barnekomité, General Comment No. 12: The right of the child to be heard, CRC/C/CG/12 (2009).
¹⁶⁸For mer informasjon om hensynet til barnets beste, se FNs barnekomité, General Comment No. 14: The right of the child to have his or her best interests taken as a primary consideration, CRC/C/GC/14 (2013), herunder både om hva som ligger i en barnets beste-vurdering etter konvensjonen, og om hvilken vekt hensynet får i møte med andre hensyn utover at det skal være grunnleggende. Se også Grunnloven § 104 andre ledd.
¹⁶⁹I slike tilfeller kan institusjonen stille som vilkår at barnet kan holdes tilbake på institusjonen for en tidsbegrenset periode. Barn kan også ha opphold på barnevernsinstitusjon av andre grunner, for eksempel fordi omsorgssituasjonen i hjemmet ikke er forsvarlig, jf. barnevernloven § 4-12.
¹⁷⁰Jf. barnevernloven § 2-3.
¹⁷¹Ved omsorgsplasseringer kreves blant annet at stedet for plassering skal velges ut fra hensynet til barnets egenart og behov for omsorg og opplæring i et stabilt miljø, jf. barnevernloven § 4-15.
¹⁷²For øvrig regulerer barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften en rekke forhold knyttet til tvang og andre inngrep i barnets personlige integritet mens det er plassert på institusjon.
¹⁷³I forbindelse med lovarbeidet knyttet til ny barnevernlov, som sannsynligvis trer i kraft i 2023, uttalte lovgiver om forskjellen på behandling i barnevernet og helsehjelp at «det følger implisitt av loven og selve formålet med atferdsplasseringer at den barnevernsfaglige behandlingen som utføres i barnevernet skiller seg fra helsefaglig behandling. Dersom det skal ytes helsefaglig behandling overfor barn som bor på barnevernsinstitusjon, skal den hjemles i helselovgivningen.», se Prop. 133 L (2020-2021), s. 232.
¹⁷⁴Barne- og familiedepartementet, Nytt utval skal utgreie institusjonstilbodet i barnevernet, nettsak, 22.06.2022.
¹⁷⁵Barnevernsutvalget, Mandat, hentet 09.09.2022.
¹⁷⁶Den nye loven løfter også regler om tvang og andre inngrep i barnets personlige integritet fra forskrift til lovverk.
¹⁷⁷Prop. 133 L (2020-2021), kap. 5.5.2.
¹⁷⁸Barne- og familiedepartementet, Nå trer barnevernsreformen i kraft, nettsak, 23.12.2021.
¹⁷⁹Tall oppgitt av Barne-, ungdoms-, og familiedirektoratet (Bufdir) (E-post av 4. sept. 2022 fra Bufdir til NIM). Tallet inkluderer ikke institusjonsplasseringer i Oslo kommune og enkelte kommunale institusjoner som plasserer barn direkte uten bistand fra Bufetat.
¹⁸⁰Bufdir, Årsrapport 2021 (Oslo: Bufdir, 2022), s. 95.
¹⁸¹Kayed, Nanna S. m.fl., Psykisk helse hos barn og unge i barnevernsinstitusjoner (Trondheim: NTNU, Regionalt kunnskapssenter for barn og unge, 2015).
¹⁸²Bufdir, Informasjonsside om behandlingsinstitusjon jf. bvl. §§ 4-24 og 4-26, 03.02.2022.
¹⁸³Bufdir, Differensiering av målgrupper ved plassering i adferdsinstitusjon, 01.09.2020.
¹⁸⁴Bufdir, Årsrapport 2021 (Oslo: Bufdir, 2022), s. 96.
¹⁸⁵Riksrevisjonen, Dokument 3:7 (2019-2020) Riksrevisjonens undersøking av om statlege barnevernsmyndigheiter sikrar det beste for barn i barnevernsinstitusjonar, rapportvedlegg (Oslo: Riksrevisjonen, 2020), s. 45.
¹⁸⁶Barneombudet, «De tror vi er shitkids»: Rapport om barn som bor på barnevernsinstitusjon (Oslo: Barneombudet, 2020), s. 25 og 27.
¹⁸⁷Ibid., s. 28-29. Inntrykket bekreftes i en gjennomgang av Helsetilsynet fra 2020 av barnevernets oppfølging av to jenter som var plassert på barnevernsinstitusjon, og senere døde. Tilsynet konkluderte blant annet med at jentenes behov ikke var godt nok vurdert ved valg av plassering. Dette bidro til uegnede plasseringstiltak og mange flyttinger, noe som forverret jentenes problemer, se Helsetilsynet, Gjennomgang av barnevernets oppfølging av de to jentene som var plassert på Vestlundveien ungdomssenter og som senere døde. Offentlig versjon (Oslo: Helsetilsynet, 2020).
¹⁸⁸Barneombudet, «De tror vi er shitkids»: Rapport om barn som bor på barnevernsinstitusjon, s. 27.
¹⁸⁹I det følgende fokuseres det på det generelle hjelpetilbudet til barn som bruker rusmidler etter de har blitt plassert på barnevernsinstitusjoner. Kildene gjelder alle typer institusjoner, og skiller i stor grad ikke mellom type institusjon eller plasseringsgrunnlag. Det er grunn til å anta at kunnskapsgrunnlaget hovedsakelig gir grunn til å si noe om tilbudet til barn som er plassert i andre institusjoner enn rusinstitusjoner.
¹⁹⁰Barneombudet, «De tror vi er shitkids»: Rapport om barn som bor på barnevernsinstitusjon, s. 45–46.
¹⁹¹Barneombudet, «De tror vi er shitkids»: Rapport om barn som bor på barnevernsinstitusjon, s. 48–50.
¹⁹²Barneombudet, «De tror vi er shitkids»: Rapport om barn som bor på barnevernsinstitusjon, s. 57-65.
¹⁹³Helsetilsynet, Gjennomgang av barnevernets oppfølging av de to jentene som var plassert på Vestlundveien ungdomssenter og som senere døde. Offentlig versjon.
¹⁹⁴Helsetilsynet, «Barnas hjem. Voksnes ansvar.» Oppsummering av landsomfattende tilsyn med barnevernsinstitusjoner i 2018 (Oslo: Helsetilsynet, rapport nr. 3, 2019). Tilsynet avdekket svikt på begge tilsynsområdene, og avdekket lovbrudd i 36 av 60 barnevernsinstitusjoner. Når det gjaldt institusjoner hvor det var påvist lovbrudd, fant tilsynet at det var gjennomgående svikt i systematisk arbeid med å gi forsvarlig omsorg og bruke tvang i henhold til regelverket.
¹⁹⁵Riksrevisjonen, Dokument 3:13 (2020–2021) Riksrevisjonens undersøkelse av psykiske helsetjenester (Oslo: Riksrevisjonen, 2021).